Φόρτωση ...

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

ΣΤΡΑΤΗΓΟΠΟΥΛΟΥ ΑΝΝΑ

ΟΡΙΣΜΟΣ

Καρδιακή ανεπάρκεια είναι η κατάσταση κατά την οποία η καρδιά δεν μπορεί να εξασφαλίσει αρκετή παροχή για να ικανοποιήσει τις μεταβολικές ανάγκες του οργανισμού. Συνήθως η ανεπάρκεια αυτή ονομάζεται «συμφορητική» στην οποία είναι ιδιαίτερα εμφανή τα σημεία συμφόρησης της κυκλοφορίας στους πνεύμονες (π.χ στάση στις πύλες) ή στην περιφέρεια (π.χ οιδήματα κάτω άκρων). Ο Cohn για τον καθορισμό της καρδιακής ανεπάρκειας χρησιμοποιεί τέσσερα κριτήρια, τα οποία διακρίνει σε βασικά ή μη, αλλά κάνει και διάκριση της απλής από την συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Τα κριτήρια αυτά είναι:α) η δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας (ή της δεξιάς σπανιότερα), β) η δυσανεξία στην κόπωση (με την εμφάνιση δύσπνοιας), γ) η εμφάνιση κοιλιακών αρρυθμιών, συνήθως εκτάκτων κοιλιακών συστολών και δ) η συμφόρηση στους πνεύμονες ή το περιφερικό οίδημα. Κατά τον Cohn καρδιακή ανεπάρκεια έχουν οι ασθενείς που εμφανίζουν τα δύο πρώτα κριτήρια, ενώ συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια έχουν οι ασθενείς που εμφανίζουν επιπλέον στάση (συμφόρηση) στους πνεύμονες και/ή περιφερικό οίδημα. Πρέπει ωστόσο να τονισθεί ότι κάθε καρδιακή ανεπάρκεια είναι καταρχήν και συμφορητική, αφού πάντοτε υπάρχει ένας βαθμός στάσης, ως αποτέλεσμα της καρδιακής κάμψης, αλλά και της ανάπτυξης στη συνέχεια των διαφόρων αντιρροπιστικών μηχανισμών, που αναπόφευκτα οδηγούν σε κατακράτηση υγρών.

ΑΙΤΙΑ

Η καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να είναι αποτέλεσμα διαφόρων υποκειμένων νόσων, συχνότερα της αθηροσκληρυντικής στεφανιαίας νόσου που έχει επιπλακεί με έμφραγμα του μυοκαρδίου. Επίσης σε καρδιακή ανεπάρκεια είναι δυνατό να καταλήξουν η μυοκαρδίτιδα, διάφορες μυοκαρδιοπάθειες και οι βαλβιδικές και συγγενείς καρδιακές βλάβες. Η μιτροειδική και η αορτική ανεπάρκεια, τα ελλείμματα του μεσοκοιλιακού και του μεσοκολπικού διαφράγματος και η παραμονή ανοικτού αρτηριακού πόρου προκαλούν καταστάσεις που επιβαρύνουν την καρδιά με αύξηση του όγκου των υγρών- η στένωση της αορτής και της πνευμονικής και η αρτηριακή υπέρταση προκαλούν επιβάρυνση της καρδιάς με αύξηση της πίεσης. Οι καταστάσεις που περιορίζουν την πλήρωση των κοιλιών, όπως η στένωση της μιτροειδούς, η συμπιεστική περικαρδίτιδα ή οι περιοριστικές μυοκαρδιοπάθειες, προκαλούν επίσης καρδιακή ανεπάρκεια.
Η αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια είναι δυνατό να μεταβληθεί σε μη αντιρροπούμενη εξαιτίας διαιτητικών παρεκτροπών (π.χ αύξησης της πρόσληψης νατρίου) ή παραμέλησης της φαρμακευτικής αγωγής εκ μέρους των ασθενών. Επίσης η έκθεση του ατόμου σε υπερβολική θερμότητα ή υγρασία, η υπέρμετρη σωματική προσπάθεια, η αναιμία, η κύηση, ο υπερθυρεοειδισμός ή οι λοιμώξεις, αυξάνοντας τις μεταβολικές ανάγκες του οργανισμού, είναι δυνατό να προκαλέσουν επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειας. Κατά την εξέταση του ασθενούς θα πρέπει να αποκλεισθούν η αρτηριακή υπέρταση, το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, η πνευμονική εμβολή και η ενδοκαρδίτιδα, και να αντιμετωπισθεί το ενδεχόμενο υποτροπής της πρωτοπαθούς αιτιολογίας της ανεπάρκειας, π.χ του οξέος ρευματικού πυρετού. Τέλος, η αιφνίδια εγκατάσταση μιας αρρυθμίας, π.χ κολπικής μαρμαρυγής, μπορεί να άρει την αντιρρόπηση σε έναν ασθενή που προηγουμένως βρισκόταν σε κατάσταση καλής αντιρρόπησης της καρδιακής του ανεπάρκειας.
Η υγιής καρδιά, προσαρμόζοντας τον όγκο παλμού και τη συχνότητα της λειτουργίας της, μπορεί να αυξήσει τον κατά λεπτόν όγκο αίματος από τα 5 περίπου λίτρα ανά λεπτό, που είναι σε κατάσταση ηρεμίας , σε επίπεδα μέχρι και 20 λίτρα ανά λεπτό στη διάρκεια έντονης σωματικής δραστηριότητας. Ο όγκος παλμού εξαρτάται από την ινότροπη κατάσταση της κοιλίας, το προφορτίο (κοιλιακή πλήρωση ή τελοδιαστολική πίεση) και το μεταφορτίο (αντίσταση έναντι της οποίας η κοιλία εξωθεί το αίμα0. η συσταλτικότητα δεν περιορίζει τον κατά λεπτόν όγκο αίματος της υγιούς καρδιάς, αλλά αποτελεί μια από τις περιοριστικές παραμέτρους σε περίπτωση δυσλειτουργίας του μυοκαρδίου. Στην καρδιακή ανεπάρκεια ο κατά λεπτόν όγκος αίματος μπορεί να είναι φυσιολογικός στην κατάσταση ηρεμίας, η ικανότητα όμως της καρδιάς να τον αυξάνει κατά την σωματική προσπάθεια είναι παθολογική. Μεγάλη σημασία για τη ρύθμιση της λειτουργίας της υγιούς καρδιάς έχει το αυτόνομο νευρικό σύστημα. Καθώς η καρδιακή ανεπάρκεια εξελίσσεται, η επίδραση του συμπαθητικού συστήματος αυξάνει για να υποβοηθήσει τη διατήρηση του κατά λεπτόν όγκου αίματος στα φυσιολογικά επίπεδα μέσω θετικών χρονότροπων και ινότροπων μηχανισμών στους οποίους και οφείλονται μερικά από τα κλινικά γνωρίσματα της καρδιακής ανεπάρκειας (ταχυκαρδία, εφίδρωση, ψυχρότητα ή κυάνωση των άκρων εξαιτίας περιφερικής αγγειοσυστολής). Ωστόσο, η υπέρμετρη δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος μπορεί να αποβεί και επιβλαβής για τη λειτουργία της καρδιάς- πιο συγκεκριμένα, επειδή αυξάνει αφενός μεν την κατανάλωση οξυγόνου στο μυοκάρδιο, αφετέρου δε τις περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις, που η καρδιά πρέπει να εξουδετερώνει λειτουργώντας σαν αντλία. Μ΄ αυτόν τον τρόπο μπορεί να προκληθεί φαύλος κύκλος:η αύξηση των συστηματικών αγγειακών αντιστάσεων προκαλεί ελάττωση του κατά λεπτόν όγκου αίματος η οποία, με τη σειρά της, οδηγεί σε αύξηση του τόνου του συμπαθητικού και μέσω αυτής, σε ακόμα μεγαλύτερες περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις. Έτσι, το αυτόνομο νευρικό σύστημα παίζει σπουδαίο ρόλο τόσο στην αντιρρόπηση όσο και στην άρση της αντιρρόπησης της καρδιακής ανεπάρκειας.
Εκτός από την συμπαθητικογενή αύξηση της καρδιακής συχνότητας και του όγκου παλμού, η καρδιά που ανεπαρκεί είναι δυνατό να επιχειρήσει την αντιρρόπηση είτε με διάταση, για να αυξήσει τον κατά λεπτόν όγκο αίματος μέσω του μηχανισμού του Starling, είτε με υπερτροφία σε ασθενείς με καταστάσεις υπερφόρτωσης πίεσης.


ΟΞΕΙΑ ΚΑΙ ΧΡΟΝΙΑ

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Η οξεία και χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια αποτελούν διαφορετικές κλινικές οντότητες. Ένας ασθενής έχει οξεία καρδιακή ανεπάρκεια όταν παρουσιάζει αιφνίδια ρήξη της κυκλοφορικής του αντιρρόπησης, π.χ εξαιτίας οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου ή ρήξης τενοντίων χορδών. Σε τέτοιες περιπτώσεις δεν υπάρχει χρόνος για την ανάπτυξη των χρόνιων αντιρροπιστικών μηχανισμών και ο ασθενής είναι δυνατό να παρουσιάσει οξύ πνευμονικό οίδημα. Αντίθετα, ένας ασθενής με ίδιου βαθμού, αλλά χρόνια, δυσλειτουργία του μυοκαρδίου μπορεί να έχει επαρκείς αντιρροπιστικούς μηχανισμούς και, συνεπώς, λιγότερα συμπτώματα. Σε περιπτώσεις που σε έδαφος χρόνιας συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας επιδρά κάποιος από τους παραπάνω εκλυτικούς παράγοντες, είναι δυνατό να προστεθεί και κατάσταση οξείας συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας.
Η χρόνια συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια με περιφερικό οίδημα θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από άλλες οιδηματώδεις καταστάσεις, όπως το νεφρωσικό σύνδρομο, την κίρρωση και τη σοβαρή περιφερική φλεβική νόσο.
Το ιστορικό του ασθενή έχει μεγάλη σημασία για τη διάγνωση και μερικές φορές την αναγνώριση της αιτιολογίας της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας. Τα πιο συχνά συμπτώματα της αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας είναι αναπνευστικά. Αν η καρδιακή ανεπάρκειας είναι χρόνια, πριν παρουσιασθεί δύσπνοια σε κατάσταση ηρεμίας παρατηρείται δύσπνοια με την κόπωση, και όσο εξελίσσεται η πάθηση τόσο λιγότερη προσπάθεια απαιτείται για να προκληθεί δύσπνοια. Μερικοί ασθενείς μπορεί να μην παραπονούνται για δύσπνοια, αλλά να έχουν περιορίσει σημαντικά τις δραστηριότητες τους ώστε να την αποφεύγουν. Ο ασθενής πρέπει να ερωτάται με προσοχή για καρδιοπάθειες στο παρελθόν, για καρδιακά φάρμακα και για την ύπαρξη εκλυτικών παραγόντων συμφορητικής ανεπάρκειας.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η ιδεώδης θεραπεία της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας είναι η απομάκρυνση ή διόρθωση της υποκείμενης αιτίας, π.χ η αντικατάσταση μιας στενωμένης αορτικής βαλβίδας. Στη συνέχεια πρέπει να ακολουθεί η απομάκρυνση ή διόρθωση των παραγόντων που προκαλούν την έξαρση μιας χρόνιας αντιρροπούμενης καρδιακής ανεπάρκειας, π.χ η διόρθωση της αναιμίας. Και τέλος, η φαρμακευτική θεραπεία θα πρέπει να αποσκοπεί στη θεραπεία της ίδιας της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, ώστε να βελτιωθεί η λειτουργία της καρδιάς σαν αντλία, να μειωθεί το έργο φορτίου και να ελαττωθεί η υπέρμετρη κατακράτηση νατρίου και νερού.

ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΔΙΑΙΤΑ

Η οξεία έξαρση της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας πρέπει να αντιμετωπίζεται με κλινοστατισμό και επαρκή οξυγόνωση του ασθενούς. Ο έλεγχος της υπέρμετρης κατακράτησης νατρίου και νερού μπορεί να κατορθωθεί με περιορισμό της πρόσληψης αλατιού. Η συνηθισμένη καθημερινή δίαιτα περιέχει 10gr περίπου αλατιού. Η συνήθους βαρύτητας καρδιακή ανεπάρκεια δεν απαιτεί αυστηρό περιορισμό του αλατιού- ωστόσο, δίαιτα με 4gr αλάτι είναι εφικτή μόνο με την αποφυγή των αλμυρών φαγητών και του επιτραπέζιου αλατιού. Σε περιπτώσεις βαρύτερης καρδιακής ανεπάρκειας μπορεί να εφαρμοσθεί δίαιτα με 2gr αλάτι, αλλά γι' αυτή απαιτείται παρασκευή όλων των τροφίμων χωρίς αλάτι. Σε ιδιαίτερα επίμονες καταστάσεις μπορούν να εφαρμοσθούν δίαιτες με 0,5gr ή με 1gr αλάτι- τέτοια δίαιτα, όμως, μπορούν να τηρήσουν μόνο οι πολύ συνεργάσιμοι ασθενείς και γι' αυτό το λόγο, αντί να επιβάλλεται τόσο αυστηρός περιορισμός του αλατιού μπορούν να χορηγηθούν διουρητικά. Υπάρχουν εξάλλου υποκατάστατα του αλατιού που περιέχουν χλωριούχο κάλιο αντί για χλωριούχο νάτριο. Σπάνια θα απαιτηθεί περιορισμός της πρόσληψης νερού, εκτός από τις περιπτώσεις βαριάς συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας με υπονατριαιμία από αραίωση. Μία από τις πιο συχνές αιτίες έξαρσης της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας είναι η αμέλεια του ασθενή να τηρήσει δίαιτα φτωχή σε αλάτι μετά την έξοδό του από το νοσοκομείο.

ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑ

Η δακτυλίτιδα αυξάνει τον κατά λεπτόν όγκο αίματος των ασθενών με μυοκαρδιακή ανεπάρκεια, επειδή αυξάνει την ινότροπη δράση της καρδιάς, πιθανώς αναστέλλοντας την δραστηριότητα της ΑΤΡάσης καλίου-νατρίου. Μπορεί επίσης να δρα προκαλώντας μεταβολές στις μεμβράνες του σαρκοπλασματικού δικτύου και των μιτοχονδρίων, που έχουν σαν αποτέλεσμα τη γρηγορότερη απελευθέρωση ιόντων ασβεστίου. Εκτός από τις ινότροπες, η δακτυλίτιδα έχει και σημαντικές ηλεκτροφυσιολογικές επιδράσεις, ανάμεσα στις οποίες προεξέχουν -στις θεραπευτικές δόσεις-η αύξηση του χρόνου αγωγής και της ανερεθιστότητας του κολποκοιλιακού κόμβου. Η συχνότητα του φλεβοκόμβου μπορεί να ελαττωθεί με τη μείωση της δράσης του συμπαθητικού καθώς η ανεπάρκεια βελτιώνεται.
Η δακτυλίτιδα κυκλοφορεί με τη μορφή διαφόρων σκευασμάτων, τα συνηθέστερα από τα οποία είναι η διγιτοξίνη και διγοξίνη. Η διγιτοξίνη χρησιμοποιείται λιγότερο συχνά από τη διγοξίνη, αλλά είναι χρήσιμη για ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια και σε μερικές περιπτώσεις κολπικής μαρμαρυγής φαίνεται να ελέγχει την κοιλιακή ανταπόκριση καλύτερα από τη διγοξίνη, πιθανώς επειδή οι συγκεντρώσεις της στο πλάσμα παρουσιάζουν μικρότερες διακυμάνσεις χάρη στον μακρότερο χρόνο ημιζωής της. Η βιοδιαθεσιμότητα μερικών σκευασμάτων διγοξίνης φαίνεται να παρουσιάζει αξιοσημείωτες διαφορές. Οι ασθενείς με σύνδρομο δυσαπορρόφησης δεν απορροφούν καλά τη διγοξίνη, στης οποίας την απορρόφηση παρεμβαίνουν επίσης διάφορες μη απορροφούμενες ουσίες, όπως η χολεστυραμίνη, ο πηκτικός καολίνης (kaopectate), τα μη απορροφούμενα αντιόξινα φάρμακα και η νεομυκίνη. Η απέκκριση της διγοξίνης είναι ανάλογη προς την κάθαρση της κρεατινίνης και γι' αυτό οι δόσεις συντήρησης της πρέπει να μειώνονται σε περιπτώσεις νεφρικής ανεπάρκειας. Η διγοξίνη παρουσιάζει μεγάλο βαθμό πρωτεϊνικής σύνδεσης και δεν απομακρύνεται από τον οργανισμό με την αιμοκάθαρση. Οι συγκεντρώσεις της διγοξίνης στον ορό αυξάνονται όταν χορηγείται ταυτόχρονα κινιδίνη σε συνηθισμένες δόσεις ή το αντιαρρυθμικό φάρμακο αμιοδαρόνη- γι' αυτό το λόγο, όταν χρησιμοποιείται μαζί με τα φάρμακα αυτά, οι δόσεις της διγοξίνης θα πρέπει να μειώνονται περίπου στο μισό. Οι συγκεντρώσεις της δακτυλίτιδας στον ορό αποτελούν μόνον κατευθυντήριες γραμμές και πρέπει να ερμηνεύονται στα πλαίσια της κλινικής κατάστασης. Ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης διγοξίνης στον ορό θα πρέπει να γίνεται τουλάχιστον 6 ώρες μετά τη χορήγηση της δόσης, ώστε να αποφεύγονται τα μέγιστα επίπεδά της.
Η τοξική δράση της δακτυλίτιδας αποτελεί μια από τις πιο συχνές ανεπιθύμητες φαρμακευτικές αντιδράσεις. Συναντάται στο 5-15% των νοσοκομειακών ασθενών που παίρνουν δακτυλίτιδα. Τα ηλικιωμένα άτομα είναι περισσότερο επιρρεπή σ' αυτήν από τα νεώτερα. Οι εκδηλώσεις της είναι καρδιακές αρρυθμίες σχεδόν οποιουδήποτε τύπου, συχνότερα έκτακτες κοιλιακές συστολές και κοιλιακή ταχυκαρδία με κολποκοιλιακό αποκλεισμό και 2ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός τύπου Ι (Wenckebach). Οι τοξικοί ρυθμοί της δακτυλίτιδας έχουν κοινό γνώρισμα το συνδυασμό αυξημένου αυτοματισμού των έκτοπων βηματοδοτών με ελάττωση της αγωγιμότητας. Οι εξωκαρδιακές εκδηλώσεις της δηλητηρίασης από δακτυλίτιδας περιλαμβάνουν ανορεξία, σύγχυση, ναυτία, έμετο, διαταραχή του προσανατολισμού και σπασμούς. Συχνά επίσης είναι τα οπτικά συμπτώματα που περιλαμβάνουν σκοτώματα, άλω και διαταραχές της αντίληψης των χρωμάτων (συχνά κιτρινοπράσινη άλω). Η χορήγηση μεγάλης δόσης δακτυλίτιδας μπορεί να προκαλέσει επίμονη υπερκαλιαιμία. Οποιεσδήποτε και αν οι συγκεντρώσεις δακτυλίτιδας που θα βρεθούν στο πλάσμα, η διάγνωση δηλητηρίασης από δακτυλίτιδα απαιτεί κλινική και ηλεκτροκαρδιογραφική συσχέτιση. Η υποκαλιαιμία επιδεινώνει την δηλητηρίαση από δακτυλίτιδα.
Η θεραπεία της δηλητηρίασης από δακτυλίτιδα εξαρτάται από το βαθμό και τις συγκεκριμένες εκδηλώσεις της. Οι ελαφρές διαταραχές του ρυθμού (αραιές έκτακτες συστολές, πρώτου και δεύτερου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός, βραδεία κοιλιακή ανταπόκριση στην κολπική μαρμαρυγή) απαιτούν διακοπή της χορήγησης του φαρμάκου και ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση. Η κοιλιακή ταχυκαρδία και οι σημαντικές βραδυαρρυθμίες πρέπει να αντιμετωπίζονται επιθετικά. Οι βραδυαρρυθμίες είναι δυνατό να ανταποκριθούν στην ατροπίνη, αλλά αν είναι βαρύτερες μπορεί να απαιτηθεί προσωρινή βηματοδότηση. Αποτελεσματικές ουσίες για την αντιμετώπιση των κοιλιακών ταχυαρρυθμιών είναι η φαινυτοΐνη και η λιδοκαΐνη, των οποίων η επίδραση στην αγωγιμότητα δεν είναι μεγάλη. Η διόρθωση του χαμηλού καλίου του ορού είναι δυνατό να καταστείλει τους έκτοπους ρυθμούς, αλλά σε ασθενείς με διαταραχές της αγωγής θα πρέπει να γίνεται πολύ προσεκτικά, γιατί η χορήγηση καλίου μπορεί να επιτείνει τον κολποκοιλιακό αποκλεισμό. Αν είναι δυνατό, η καρδιοανάταξη με συνεχές ρεύμα στη δηλητηρίαση από δακτυλίτιδα αποφεύγεται, γιατί μπορεί να προκαλέσει επίμονη κοιλιακή μαρμαρυγή ή καρδιακή ασυστολία. Σε περίπτωση όμως που η ζωή του ασθενούς απειλείται από κοιλιακή αρρυθμία με αιμοδυναμικά σημεία καταπληξίας, πρέπει να εφαρμόζεται με όσο το δυνατόν χαμηλότερα επίπεδα ενέργειας. Επειδή η κινιδίνη αυξάνει τις συγκεντρώσεις της διγοξίνης, προφανώς πρέπει να αποφεύγεται στη δηλητηρίαση από δακτυλίτιδα. Τέλος ως αποτελεσματική μέθοδος θεραπείας της βαριάς δηλητηρίασης από δακτυλίτιδα αναφέρεται η χρησιμοποίηση ειδικών αντισωμάτων προς τη διγοξίνη.


ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ

Τα διουρητικά προάγουν την απέκκριση νατρίου και νερού από το νεφρό και, έτσι, επηρεάζουν κυρίως το προφορτίο. Ο ρόλος τους στη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας είναι πολύ σημαντικός.

ΑΓΓΕΙΟΔΙΑΣΤΑΛΤΙΚΑ

Αρχικά η αγγειοδιασταλτική θεραπεία εφαρμόσθηκε για την αντιμετώπιση της επίμονης, βαριάς καρδιακής ανεπάρκειας, αλλά σήμερα χρησιμοποιείται συχνά νωρίτερα, για την θεραπεία της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας. Τα αγγειοδιασταλτικά φάρμακα μπορούν να διαιρεθούν σε δύο μεγάλες κατηγορίες: τα διασταλτικά των φλεβών, που μειώνουν το προφορτίο αυξάνοντας τη χωρητικότητα των φλεβών και τα διασταλτικά των αρτηριών που μειώνουν την αντίσταση των αρτηριδίων της συστηματικής κυκλοφορίας και ελαττώνουν το μεταφορτίο. Πολλά αγγειοδιασταλτικά διαστέλλουν τόσο τις φλέβες όσο και τις αρτηρίες.
Θα πρέπει να σημειωθεί ότι υπάρχουν κρίσιμα σημεία πέρα από τα οποία δεν είναι δυνατό να αναμένεται αποτελεσματική δράση των αγγειοδιασταλτικών. Όταν χορηγούνται φάρμακα με σκοπό την μείωση του προφορτίου, οι πιέσεις πλήρωσης πρέπει να διατηρούνται αρκετά υψηλές, ώστε να είναι δυνατή η συντήρηση του κατά λεπτόν όγκου αίματος. Σε καταστάσεις, μάλιστα, που συνοδεύονται από ελάττωση της διατασιμότητας των κοιλίων είναι ιδιαίτερα σημαντικό να διατηρούνται οι πιέσεις πλήρωσης των κοιλιών σε επίπεδα υψηλότερα από τα φυσιολογικά. Όταν επιχειρείται η αύξηση του εξωθούμενου κατά λεπτόν όγκου αίματος με διασταλτικά των αρτηριών, η αρτηριακή πίεση μπορεί να αποτελέσει περιοριστικό παράγοντα. Σε ασθενείς των οποίων η πίεση του αίματος είναι υψηλή, η ελάττωση της αρτηριακά αγγειοδιασταλτικά μπορεί να έχει ευεργετική επίδραση. Αλλά και σε ασθενείς με σχετικά χαμηλή αρτηριακή πίεση η ελάττωση του μεταφορτίου μπορεί ακόμα να επιδράσει ευεργετικά, διότι η πίεση του αίματος δεν εξαρτάται μόνο από την αντίσταση των αρτηριδίων αλλά και από την κατά λεπτόν όγκο αίματος.
Το νιτροπρωσσικό νάτριο αποτελεί μικρής διάρκειας δράσης παρεντερικό αγγειοδιασταλτικό, που χρησιμοποιείται συχνά και έχει άμεση μυοχαλαρωτική επίδραση τόσο στο αρτηριδιακό όσο και στο φλεβικό σύστημα.
Τα σκευάσματα νιτρογλυκερίνης είναι κυρίως φλεβοδιασταλτικά, με μικρότερες επιδράσεις στα αρτηρίδια. Γι' αυτό το λόγο μειώνουν τη φλεβική συμφόρηση των πνευμόνων προκαλώντας μέτρια, μόνο, αύξηση του κατά λεπτόν όγκου αίματος. Με τη νιτρογλυκερίνη μπορεί να συνδυασθεί κάποιο διασταλτικό των αρτηριδίων, π.χ η υδραλαζίνη, ώστε να εξασφαλισθεί ισόρροπη αρτηριδιακή και φλεβική διαστολή
Σε μερικές περιπτώσεις φαίνεται ότι αναπτύσσεται ανοχή προς τις ευνοϊκές αιμοδυναμικές επιδράσεις των αγγειοδιασταλτικών που παίρνονται από το στόμα, που φαίνεται να συμβαίνει λιγότερο με την καπτοπρίλη. Η αύξηση της κατακράτησης υγρών, που συνοδεύει τη χρόνια χορήγηση αγγειοδιασταλτικών, μπορεί να ανταποκριθεί στην αύξηση του χορηγούμενου διουρητικού.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ
UNIVERSITY STUDIO PRESS
ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣ/ΝΙΚΗΣ
ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ/ΦΙΛΙΠΠΟΣ Κ. ΤΡΥΠΟΣΚΙΑΔΗΣ
ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΛΑΓΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ

CECIL ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ
ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΛΙΤΣΑΣ