Φόρτωση ...

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

ΤΕΙ ΛΑΡΙΣΑΣ

ΣΕΥΠ - ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ

ΘΕΜΑ: ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

ΒΑΓΙΑΝΙΔΟΥ ΛΙΟΥΝΤΜΗΛΑ

Α.Μ. 6705

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Το σύνδρομο της καρδιακής ανεπάρκειας, που οφείλεται σε διάφορα αίτια, διαγιγνώσκεται κάθε χρόνο σε 20.000 περίπου κατοίκους της χώρας μας, ενώ πρόκειται για το μόνο καρδιολογικό πρόβλημα που αυξάνει σε συχνότητα.
Πρόκειται για ένα σύνδρομο που αφορά όλες τις ηλικίες, ακόμη και παιδιά, ενώ συχνότερα εμφανίζεται στην τρίτη ηλικία. Όσον αφορά τα δύο φύλα, δεν έχουν παρατηρηθεί διαφορές ως προς τη συχνότητα εμφάνισης αλλά ως προς τα αίτια: στις γυναίκες πιο συχνό αίτιο είναι η υπέρταση, ενώ στους άνδρες η στεφανιαία νόσος.

Τι είναι καρδιακή ανεπάρκεια;
Καρδιακή ανεπάρκεια είναι η ανικανότητα της καρδιάς να εφοδιάσει τους ιστούς του σώματος με την απαραίτητη ποσότητα αίματος. Αυτό συμβαίνει λόγω καρδιακής βλάβης που προκαλεί μείωση της λειτουργικότητας (δύναμης) της καρδιάς.

Με ποιες μορφές εμφανίζεται;
Αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια
Η βλάβη βρίσκεται στην αριστερά κοιλία, που αδυνατεί να προωθήσει το αίμα προς την αορτή. Η πίεση προς τα «πίσω» (αριστερό κόλπο και πνεύμονες) αυξάνει. Η αυξημένη αυτή πίεση προκαλεί εξίδρωση υγρού στον περιαγγειακό χώρο των πνευμονικών τριχοειδών και σε σοβαρότερες καταστάσεις υγρό εμφανίζεται μέσα στις κυψελίδες. Έτσι τα συμπτώματα που εμφανίζονται είναι από τους πνεύμονες, κυρίως δύσπνοια.
Δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια
Η βλάβη, βρίσκεται στην δεξιά κοιλία που αδυνατεί να προωθήσει το αίμα προς την πνευμονική αρτηρία. Η πίεση προς τα «πίσω» αυξάνεται (δεξιό κόλπο και φλέβες) και τα συμπτώματα προέρχονται από την φλεβική στάση (κυρίως οιδήματα κάτω άκρων).
Ποια τα αίτια της καρδιακής ανεπάρκειας;
Α. Πρώτα έτη ζωής
- Έκπτωση της μυοκαρδιακής λειτουργίας συνεπεία μυοκαρδίτιδας
- Υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες
- Συγγενείς καρδιοπάθειες
Β. 5-15 έτη
- Οξεία ρευματική μυοκαρδίτιδα
- Οξεία σπειραατονεφρίτιδα (υπερτασική απάντηση)
- Συγγενείς καρδιοπάθειες
Γ. Νέοι ενήλικοι
- Οξεία ρευματική καρδίτιδα
- Ρευματικές βαλβιδοπάθειες
- Μυοκαρδίτιδα
- Διατατική μυοκαρδιοπάθεια
Δ. Ενήλικοι 40 ετών
- Στεφανιαίας νόσος
- Υπερτασική καρδιοπάθεια
- Διατατική μυοκαρδιοπάθεια
- Εκφυλιστικές βαλβιδοπάθειες
- Ρευματικές βαλβιδοπάθειες
- Σπάνιες σύμπλοκες συγγενείς καρδιοπάθειες

Προδιαθεσικοί παράγοντες της καρδιακής ανεπάρκειας

Ο κίνδυνος εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας γίνεται μεγαλύτερος εάν συνυπάρχουν ένας ή περισσότεροι από τους εξής παράγοντες: Ηλετροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας, αποκλεισμός σκέλους του δεματίου του His ή διαταραχές του τμήματος ST και του επάρματος Τ, ελάττωση της ζωτικής χωρητικότητας των πνευμόνων, ταχυκαρδία, μεγαλοκαρδία, σακχαρώδης διαβήτης, παχυσαρκία, υπερχοληστερολαιμία (στους άνδρες), κάπνισμα, λευκωματουρία, αναιμία.
Επίσης η ηλικία αποτελεί σημαντικό προδιαθεσικό παράγοντα. Στις μεγάλες ηλικίες συχνά ευθύνεται η διαστολική δυσλειτουργία για την καρδιακή ανεπάρκεια

Ταξινόμηση της καρδιακής ανεπάρκειας από την Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία

Στάδια
A. Ασθενείς υψηλού κινδύνου για καρδιακή ανεπάρκεια χωρίς όμως οργανική καρδιακή νόσο ή συμπτώματα
B. Ασθενείς με οργανική καρδιακή νόσο χωρίς όμως συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας
C. Ασθενείς με οργανική καρδιακή νόσο με πρόσφατα ή παλαιό συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας
D. Ανθεκτική καρδιακή ανεπάρκεια που χρήζει εξειδικευμένης αγωγής

Παράδειγμα
A.Υπέρταση, Στεφανιαία νόσος, Σακχαρώδης Διαβήτης, Καρδιοτοξικά φάρμακα
B.Παλαιό έμφραγμα μυοκαρδίου, Συστολική δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας, Ασυμπτωματική βαλβιδοπλαστική
C.Γνωστή οργανική καρδιακή νόσος, Δύσπνοια ή εύκολη κόπωση, Ελαττωμένη αντοχή κόπωσης.
D.Σοβαρά συμπτώματα σε ηρεμία παρά τη μέγιστη θεραπευτική αγωγή

Με ποιους μηχανισμούς αντιδρά η καρδιά και ο οργανισμός;
- Αύξηση της καρδιακής συχνότητας
- Διάταση των κοιλοτήτων και υπερτροφία των κοιλιακών τοιχωμάτων.
- Αύξηση του συμπαθητικού τόνου με περιφερική αγγειοσύσπαση
- Κατακράτηση νατρίου και ύδατος

Αριστερά καρδιακή ανεπάρκεια

Το κύριο σύμπτωμα είμαι η δύσπνοια η οποία ανάλογα με την βαρύτητα εκδηλώνεται σαν:
Δύσπνοια προσπάθειας
Εμφανίζονται με την σωματική προσπάθεια. Όσο πιο εύκολα, δηλαδή σε μικρότερη προσπάθεια εμφανίζεται τόσο πιο σοβαρή είναι η καρδιακή ανεπάρκεια. Υποχωρεί μετά τη διακοπή της. Μπορεί να εμφανισθεί και μετά από ψυχική υπερδιέγερση, κατάκλιση, υπερυδάτωση, αρρυθμίες.
Παροξυσμική δύσπνοια ή καρδιακό άσθμα
Εμφανίζεται παροξυσμικά συχνά κατά την διάρκεια του ύπνου (2-3 ώρες μετά την κατάκλιση) και αναγκάζει τον ασθενή να σηκωθεί για αναζήτηση αέρα. Λίγο μετά την απόκτηση καθιστής ή όρθιας θέσης αισθάνεται καλύτερα και μπορεί να κοιμηθεί για το υπόλοιπο της νύκτας.
Οξύ πνευμονικό οίδημα
Είναι βαριά κλινική εκδήλωση της αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας με αιφνίδια αύξηση της πίεσης των πνευμονικών τριχοειδών πάνω από 25 mm Hg και άφθονη εξαγγείωση υγρού στις κυψελίδες.
Εμφανίζεται σε χρόνιους καρδιοπαθείς με εύκολη δύσπνοια προσπάθειας ή επεισόδια παροξυσμικής δύσπνοιας που μπορεί να εξελιχθούν σε πνευμονικό οίδημα, συχνά όμως εμφανίζεται και ως πρώτη εκδήλωση σε ασθενείς με οξύ καρδιακό επεισόδιο όπως είναι το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, κρίση αρτηριακής υπέρτασης κ.ά. Στους καρδιοπαθείς με χρόνια δύσπνοια η έκλυση του οξέος πνευμονικού οιδήματος συχνά οφείλεται σε διαταραχή του καρδιακού ρυθμού, π.χ. παροξυσμό κολπικής μαρμαρυγής, αύξηση της αρτηριακής πίεσης ή στηθαγχική κρίση και, σπανιότερα, σε υπερβολική χορήγηση υγρών.
Στην κλινική εικόνα κυριαρχεί η δύσπνοια με συχνές και επιπόλαιες αναπνοές. Ο ασθενής είναι φοβισμένος και έχει το αίσθημα της έλλειψης αέρα. Η κατάληψη των κυψελίδων από υγρό συχνά συνδυάζεται με ρήξεις μικρών αγγείων και αυτά εκδηλώνονται με βήχα και ροδόχροα αφρώδη πτύελα. Σε πληρέστερη εικόνα ο ασθενής φαίνεται σαν να πνίγεται από την εξαγγείωση των υγρών στις κυψελίδες με αφρούς στο στόμα. Το αίμα υπολείπεται σε οξυγόνωση και εμφανίζεται ελαφρά περιφερική κυάνωση στα χείλη και τα δάχτυλα. Επίσης στην περιφέρεια κυριαρχούν οι εκδηλώσεις της χαμηλής καρδιακής παροχής: ωχρότητα, ψυχρά άκρα, εφίδρωση. Η σωματική κόπωση είναι έκδηλη, ο ασθενής δεν μπορεί να σταθεί όρθιος, ακόμη και να καθίσει. Συχνά υπάρχει διανοητική σύγχυση.
Από την αντικειμενική εξέταση διαπιστώνεται ταχυκαρδία με πολύ μικρό αρτηριακό σφυγμό, ο οποίος ενίοτε είναι εναλλασσόμενος. Η συστολική πίεση μπορεί να είναι φυσιολογική ή και αυξημένη από περιφερικό αγγειόσπασμο, όμως συχνά είναι χαμηλή, κάτω των 100 mmHg. Από την ακρόαση διαπιστώνονται άφθονοι διάσπαρτοι υγροί ρόγχοι σε αμφότερα τα πνευμονικά πεδία, συχνά δε και ξηρά ακροαστικά λόγω συνύπαρξης σπασμού βρόγχων. Εάν ο θόρυβος από την ανησυχία, τη δύσπνοια, το βήχα και τα ακροαστικά του ασθενούς επιτρέπουν ικανοποιητική ακρόαση της καρδιάς, διαπιστώνεται ταχυκαρδία με καλπασμό, συχνά αρρυθμίες, πιθανόν αύξηση της έντασης του 2ου τόνου στην περιοχή της πνευμονικής και μερικές φορές ήπιο συστολικό φύσημα από λειτουργική ανεπάρκεια μιτροειδούς. Επίσης εάν υπάρχει βαλβιδοπάθεια, είναι δυνατόν να διαπιστωθούν τα αντίστοιχα ακροαστικά ευρήματα, πάντως με μεγάλη δυσκολία λόγω της θορυβώδους κλινικής εικόνας και συνυπάρχουσας ταχυκαρδίας.

Δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια
Αίτια
- Οι παθήσεις που προκαλούν κάμψη της αριστερής καρδιάς και με την πάροδο του χρόνου οδηγούν σε αύξηση των πνευμονικών αντιστάσεων, ανάπτυξη πνευμονικής υπέρτασης και τελικά κάμψη της δεξιάς κοιλίας.
- Χρόνιες παθήσεις των πνευμόνων, όπως η χρόνια βρογχίτιδα, το πνευμονικό εμφύσημα, οι επανειλημμένες πνευμονικής εμβολές κ.λ.π.
- Συγγενείς καρδιοπάθειες, όπως η στένωση της πνευμονικής βαλβίδας, η μεσοκολπική επικοινωνία κ.ά. που προκαλούν αύξηση του έργου της δεξιάς κοιλίας.
- Ανεπάρκεια της τριγλώχινος.
- Μυοκαρδίτιδες από ιώσεις, ρευματικό πυρετό κ.ά., καθώς επίσης επιβάρυνση του μυοκαρδίου από νοσήματα που προκαλούν υπερκινητική κυκλοφορία, όπως ο υπερθυρεοειδισμός, η αναιμία, τα αρτηριοφλεβικά ανευρύσματα κ.λ.π. Οι καταστάσεις αυτές επιβαρύνουν το μυοκάρδιο αμφοτέρων των κοιλιών, πλην όμως εμφανίζουν συχνά εκδηλώσεις κάμψης της δεξιάς κοιλίας, διότι το τοίχωμά της είναι ασθενέστερο.
- Η συμπιεστική περικαρδίτιδα και οι σπάνιες παθήσεις του μυξώματος του δεξιού κόλπου και της στένωσης της τριγλώχινος παρουσιάζουν παρόμοια εικόνα με την κάμψη της δεξιάς κοιλίας, επειδή παρεμποδίζουν την πλήρωση αυτής και προκαλούν αύξηση της πίεσης στο δεξιό κόλπο και το φλεβικό σύστημα της μεγάλης κυκλοφορίας με έκδηλη εικόνα περιφερικής στάσης.
Κλινική εικόνα
Οι κλινικές εκδηλώσεις της δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας οφείλονται (α) στην αυξημένη περιφερική φλεβική πίεση, (β) τη μειωμένη καρδιακή παροχή, (γ) την πνευμονική συμφόρηση ή πνευμονική νόσο που πολλές φορές συνυπάρχει με τη δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια και (δ) σε αυτή καθ' εαυτή τη δεξιά καρδιά, η οποία, όταν κάμπτεται παρουσιάζει πρώιμα διαγνωστικά σημεία, προτού εμφανισθούν οι εκδηλώσεις της περιφερικής φλεβικής συμφόρησης.
Υποκειμενικά συμπτώματα
Δύσπνοια
Είναι συνεχής, μικρού βαθμού κατά την ανάπαυση και επιτείνεται κατά την προσπάθεια. Ενίοτε υποχρεώνει τον ασθενή να κάθεται ή να κοιμάται ψηλά με αρκετά 3-4 μαξιλάρια στην πλάτη. Οφείλεται σε συνυπάρχουσα κάμψη της αριστερής καρδιάς ή σε χρόνιο πνευμονικό νόσημα που προκάλεσε την κάμψη της δεξιάς κοιλίας. Επίσης στην εμφάνιση της δύσπνοιας συμβάλλει η ύπαρξη υδροθώρακα και ασκίτη, σε προχωρημένες δε καταστάσεις συμβάλλουν και ο ερεθισμός του αναπνευστικού κέντρου λόγω οξέωσης που προκαλείται από το αυξημένο στο αίμα γαλακτικό οξύ.
Κόπωση
Οι πάσχοντες αισθάνονται κόπωση και στη μικρή ακόμη προσπάθεια. Οφείλεται στη μείωση της καρδιακής παροχής.
Γαστρεντερικές διαταραχές
Συνίσταται σε μετεωρισμό της κοιλίας, «φούσκωμα» αμέσως μετά το φαγητό και δυσκοιλιότητα. Σπανιότερα εμφανίζονται ναυτία ή και εμετοί ή ακόμη και διαρροϊκές κενώσεις από τη λήψη φαρμάκων, όπως η δακτυλίτιδα, η κινιδίνη κ.ά.
Ολιγουρία ή δυσουρία
Στους περιπατητικούς ασθενείς η ολιγουρία είναι έκδηλη κατά τη διάρκεια της ημέρας. Τη νύχτα η καρδιά ανταποκρίνεται καλύτερα στις απαιτήσεις της περιφέρειας και έτσι συμβαίνει κινητοποίηση υγρών και αύξηση της διούρησης (νυκτουρία). Οι άνδρες μέσης ή προχωρημένης ηλικίας συχνά έχουν κάποια διόγκωση του προστάτη, η οποία γίνεται μεγαλύτερη στην καρδιακή ανεπάρκεια λόγω κατακρατήσεως υγρών. Στις περιπτώσεις αυτές οι ασθενείς έχουν δυσκολία στην έναρξη και συνέχιση της ούρησης.
Θόλωση της διάνοιας, σύγχυση ή και ψυχωσικές εκδηλώσεις
Αποδίδονται σε εγκεφαλική ισχαιμία ή επεισόδια εγκεφαλικών εμβολών.

Διάγνωση

Πως γίνεται η διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας;

Συνήθως το ιστορικό, τα συμπτώματα και η κλινική εξέταση του ασθενούς είναι αρκετά για την διάγνωση. Διαπιστώνονται ευρήματα από την πάθηση που προκάλεσε την καρδιακή ανεπάρκεια, καθώς και υγροί ρόγχοι στους πνεύμονες, από την στάση του αίματος σε αυτούς.
Η διερεύνηση της καρδιακής ανεπάρκειας περιλαμβάνει επίσης μια σειρά παρακλινικών εξετάσεων για τον καθορισμό της αιτίας, αλλά και την εκτίμηση της βαρύτητας της καρδιακής ανεπάρκειας.
Ηλεκτροκαρδιογράφημα: Διαπιστώνεται νέο ή παλαιό έμφραγμα μυοκαρδίου, υπερτροφία κοιλιών ή κόλπων, αρρυθμίες όπως κολπική μαρμαρυγή, έκτακτες κοιλιακές συστολές, κλπ.

1: Ακτινογραφία θώρακος σε καρδιακή ανεπάρκεια, 2: Φυσιολογική ακτινογραφία
Η: καρδιά, L: Πνεύμονες, C: Κλείδα

Ακτινογραφία θώρακα: Αύξηση της καρδιαγγειακής σκιάς, αύξηση της βρογχοαγγειακής σκιαγράφησης από στάση υγρού στους πνεύμονες, πλευριτική συλλογή υγρού.
Υπερηχοκαρδιογράφημα: Το τελευταίο είναι απαραίτητο σε όλους τους αρρώστους για την διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας και της αιτίας που την προκαλεί. Επίσης βοηθά στην εκτίμηση της βαρύτητας της καρδιακής ανεπάρκειας.

Θεραπεία

Ποια η θεραπεία της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας;

Σε αναζήτηση της σωστής αγωγής για τη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
Παρά το γεγονός ότι η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια είναι συχνή κατάσταση, η θεραπεία της αποτελεί ένα αίνιγμα, το οποίο οι γιατροί προσπαθούν να λύσουν. Οι αποκλειστές των β-υποδοχέων και η σπιρονολακτόνη, ένα ήπιο διουρητικό, προσφέρουν σίγουρα οφέλη. Οι περισσότερες έρευνες σήμερα καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η καλύτερη αγωγή για τους περισσότερους ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια είναι ένας συνδυασμός αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου, β-αποκλειστών και σπιρονολακτόνης. Στην περίπτωση που ο ασθενής παρουσιάζει συμπτώματα της νόσου, ενδείκνυται η χορήγηση διουρητικών και δακτυλίτιδας και συνιστάται δίαιτα χωρίς αλάτι. Συμπερασματικά, οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου, οι β-αποκλειστές και η σπιρονολακτόνη φαίνεται να παρατείνουν την επιβίωση των ασθενών, ενώ η προσθήκη διουρητικών και δακτυλίτιδας βελτιώνουν την ποιότητα ζωής τους.

Εκπαίδευση του ασθενούς και υγιεινοδιαιτητικά μέτρα
Οι ασθενής θα πρέπει να μάθουν για τη κατάσταση τους, καθώς και για την φαρμακευτική τους αγωγή (τη δράση των φαρμάκων, τα ονόματα, τις δόσεις και τις παρενέργειες τους).
Περιορισμός του αλατιού στην αρχή από το τραπέζι και αργότερα κατά το μαγείρεμα του φαγητού
Αλάτι διαφόρων τροφών
Τροφές πλούσιες σε αλάτι
- Αλάτι, σόδα, αντιόξινα (πλην τού Maalox)
- Ψωμί, μακαρόνια, μπισκότα
- Γάλα, τυρί, γιαούρτι
- Καπνιστά κρέατα και ψάρια, αλλαντικά
- Έτοιμοι ζωμοί κρέατος, μπύρα, Pepsi-Cola
- Κάθε κονσέρβα
- Όλες σχεδόν οι σάλτσες και τουρσιά κ.λ.π. τού εμπορίου
- Ξηροί καρποί, σοκολάτα
Τροφές πτωχές σε αλάτι
- Νωπά φρούτα, λαχανικά
- Πατάτες και ρύζι ανάλατα
- Ελαιόλαδο, καλαμποκέλαιο, ειδική μαργαρίνη ή βούτυρο.
- Ανθότυρο, αποβουτυρωμένο γάλα
- Κρέας, αυγά: έχουν μέτρια ποσότητα νατρίου. Συνιστώνται έως 1-2 ισοδύναμα ημερησίως
- Ζελέ, σταφίδες
- Τσάι, καφές, φυσικοί χυμοί, Coca-Cola
Η συνήθης ημερήσια διατροφή περιέχει 10 γρ. αλάτι, αν απαλειφθεί το αλάτι τού τραπεζιού 3-6 γρ. και αν απαλειφθεί όλο το αλάτι από το μαγείρεμα 2-4 γρ.
Αποφυγή έντονης κόπωσης και συγκίνησης
Αποφυγή σωματικής κοπώσεως. Είναι λάθος ή άσκηση σε αρρώστους πού έχουν καρδιακή κάμψη. Βέβαια, οι άρρωστοι με ήπια μορφή κάμψης δικαιούνται να ακολουθούν τις καθημερινές τους ασχολίες, οι οποίες συνεπάγονται και μέτριο βαθμό βαδίσματος. Οι ασθενείς με μετρίου βαθμού καρδιακή ανεπάρκεια θα πρέπει να ενθαρρύνονται να ασκούνται, πάντα όμως μετά από συνεννόηση με το γιατρό. Εν τούτοις, συνιστάται να αναπαύονται αρκετά μεσημέρι και βράδυ και να διακόπτουν την εργασία τους όταν συνεπάγεται σωματική κόπωση δυσανάλογη προς την καρδιακή τους κατάσταση.
Μείωση βάρους
Οι παχύσαρκοι ασθενείς θα πρέπει να μειώσουν το βάρος τους. Θα πρέπει να ζυγίζονται καθημερινά και να συμβουλεύονται τον γιατρό τους σε κάθε περίπτωση αύξησης του βάρους του πάνω από 1,5 - 2 κιλά σε μια εβδομάδα.
Υπολιπιδαιμική δίαιτα
Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια λόγω στεφανιαίας νόσου θα πρέπει να ακολουθούν υπολιπιδαιμική δίαιτα.
Έλεγχος και σωστή ρύθμιση της αρτηριακής πιέσεως
Σε οιαδήποτε μορφή καρδιακής ανεπάρκειας, είναι απολύτως απαραίτητη η αντιμετώπιση της συνυπάρχουσας αρτηριακής υπερτάσεως (η οποία στο μεγαλύτερο ποσοστό των μεσηλίκων ατόμων είναι η αιτία της κάμψεως). Επίσης η αύξηση της πολλές φορές είναι αιτία οξέος πνευμονικού οιδήματος.
Η κατανάλωση αλκοόλ θα πρέπει να αποφεύγεται
Σε ασθενείς με υποψία αλκοολικής μυοκαρδιοπάθειας η κατανάλωση αλκοόλ θα πρέπει να απαγορεύεται αυστηρά.
Το κάπνισμα θα πρέπει επίσης να απαγορευθεί
Διόρθωση αρρυθμιών
Οι παροδικές διαταραχές του ρυθμού περιλαμβάνουν συνήθως παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή ή πτερυγισμό, συχνές έκτακτες κοιλιακές συστολές ή κοιλιακή ταχυκαρδία, πλήρη κολποκοιλιακο αποκλεισμό, κομβικό ρυθμό εξαιτίας τοξικού δακτυλιδισμού και σύνδρομο «νοσούντος φλεβοκόμβου». Τόσο οι ταχείς, όσο και οι βραδείς καρδιακοί ρυθμοί μπορεί να είναι επιβλαβείς και θα πρέπει να θεραπεύονται
Φάρμακα
- Διουρητικά: Μια από τις εκπληκτικότερες προόδους στη θεραπευτική αγωγή της καρδιακής ανεπάρκειας τα τελευταία 40 χρόνια υπήρξε η χρήση των διουρητικών, με αποκορύφωμα την εισαγωγή των θειαζιδικών διουρητικών από το στόμα το 1957. Το 40% περίπου των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια δεν ανταποκρίνονται στην ανάπαυση στο κρεβάτι και τη δακτυλίτιδα και απαιτούν θεραπεία με διουρητικά για να εξουδετερωθεί η υπερογκαιμία της καρδιακής ανεπάρκειας. Αρχικά χορηγούνται σε μικρές δόσεις οι οποίες αυξάνουν εάν επιδεινωθεί η κατάσταση του αρρώστου. Συνήθως χρησιμοποιείται η φουροσεμίδη (Lasix).
- Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης: Τα φάρμακα αυτά αυξάνουν την επιβίωση των αρρώστων με καρδιακή ανεπάρκεια και πρέπει, αν δεν υπάρχει αντένδειξη, να τα παίρνουν όλοι. Η πιο συχνή παρενέργεια που έχουν είναι ο ξηρός, επίμονος βήχας. Τότε τα αντικαθιστούμε με αναστολείς της αγγειοτενσίνης ΙΙ.
- Δακτυλίτιδα: Απαραίτητη σε αρρώστους με κολπική μαρμαρυγή, για ρύθμιση της ταχυκαρδίας.
- β- αναστολείς: Και αυτά τα φάρμακα αυξάνουν την επιβίωση των αρρώστων με καρδιακή ανεπάρκεια και πρέπει, αν δεν υπάρχει αντένδειξη, να τα παίρνουν όλοι. Αρχικά χορηγούνται σε μικρές δόσεις και σε αρρώστους σταθεροποιημένους (έχουν δοκιμασθεί η μετοπρολόλη, η βισοπρολόλη και η καρβεντιλόλη).
- Aλλα φάρμακα: Ανάλογα με την αιτία της καρδιακής ανεπάρκειας (νιτρώδη, αντιαρρυθμικά ή αντιπηκτικά κ.λ.π.)
Εξετάσεις αίματος
Από τις εξετάσεις αίματος ενδιαφέρον παρουσιάζουν η ουρία και κρεατινίνη, οι ηλεκτρολύτες, οι λειτουργικές δοκιμασίες ήπατος και η αρίθμηση αιμοσφαιρίων του αίματος.
- Ουρία και κρεατινίνη: Ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια που υποβάλλονται σε φαρμακευτική αγωγή με διουρητικά μπορεί να παρουσιάζουν μια ελαφρά αύξηση της ουρίας του αίματος και φυσιολογική ή αυξημένη κρεατινίνη. Συνήθως η αύξηση της ουρίας είναι αναλογικά υψηλότερη από την αύξηση της κρεατινίνης.
- Ηλεκτρολύτες: Σε σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να υπάρχει υπονατριαιμία αραίωσης και μετρίου βαθμού ουραιμία. Η συγκέντρωση καλίου μπορεί να είναι μειωμένη όταν ακολουθείται αγωγή με θειαζίδες ή φουροσεμίδη.
- Λειτουργικές δοκιμασίες ήπατος: Σε μέτρια καρδιακή ανεπάρκεια οι τρανσαμινάσες, η αλκαλική φωσφατάση, η άμεση και έμμεση χολερυθρίνη μπορεί επίσης να είναι αυξημένες. Σε ασθενείς με από μακρού χρονολογούμενη σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια και καρδιακή κίρρωση μπορεί να παρατηρηθεί μείωση παραγωγής αλβουμινών, λόγω ηπατικής ανεπάρκειας.
- Η αρίθμηση αιμοσφαιρίων του αίματος: Η αναιμία μπορεί να προκαλέσει κοιλιακή δυσλειτουργία ή να επιδεινώσει μια ήδη μειωμένη κοιλιακή λειτουργία.
Η καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να προκαλέσει αναιμία από αραίωση ενώ αντίθετα η υπερβολική διούρηση μπορεί να οδηγήσει σε αιμοσυγκέντρωση.


Υπολογίζεται ότι τα επόμενα χρόνια η καρδιακή ανεπάρκεια θα είναι η πιο συχνή διάγνωση και θα ευθύνεται για τις περισσότερες εισαγωγές στα νοσοκομεία


Προληπτικά μέτρα και υγιεινοδιαιτητική αγωγή στην καρδιακή ανεπάρκεια

Περιλαμβάνονται μέτρα για:
- την πρόληψη και θεραπεία των νόσων που προκαλούν την αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια (π.χ. πρόληψη ρευματικού πυρετού, ενδοκαρδίτιδας, στεφανιαίας νόσου με καταπολέμηση της υπέρτασης, υπερλιπιδημίας, διαβήτη κ.α.)
- την καταπολέμηση των συνδρόμων που συνυπάρχουν και επιδεινώνουν την καρδιακή ανεπάρκεια (π.χ. αρρυθμιών, υπέρτασης κ.α.)
- τη δίαιτα απίσχνασης αν το άτομο είναι παχύσαρκο, και δραστικός περιορισμός του αλατιού,
- την ήρεμη διαβίωση ενδεχομένως με χορήγηση ηρεμιστικών φαρμάκων
- περιορισμός της σωματικής άσκησης στα όρια των δυνατοτήτων του ατόμου και
- την αιτιολογική αγωγή που περιλαμβάνει τη διόρθωση ανατομικών βλαβών των βαλβίδων, υπέρτασης κ.λπ.

Βασικές αρχές δράσης στο σπίτι

- Αγοράστε μια αξιόπιστη ζυγαριά.
- Αγοράστε ένα απλό ή ηλεκτρονικό πιεσόμετρο.
- Αποκτήστε ένα τετράδιο καταγραφής βάρους, σφίξεων και αρτηριακής πίεσης πρωί απόγευμα.
- Καταγράφετε καθημερινά βάρος, πίεση και σφίξεις.
- Τα φάρμακα που θεραπεύουν την καρδιακή ανεπάρκεια, έχουν υποτασική δράση.
- Γενικώς προσέχετε να διατηρείτε μια λογική τιμή αρτηριακής πιέσεως ώστε να μην νοιώθετε αδυναμία ούτε όμως και υπέρταση.
- Μην τρώτε αργά το βράδυ. Μην τρώτε ποτέ τόσο ώστε να χορταίνετε.
- Το αλάτι να είναι ελάχιστο στην τροφή σας όχι όμως ανύπαρκτο όταν κάνετε χρήση διουρητικών.
- Πάντως αν δεν υπάρχει άλλη πάθηση φροντίζετε να έχετε διατροφή πλήρη σε πρωτεΐνες.
- Βαδίζετε τις μέρες με καλό καιρό σε ευθείς δρόμους, ευχάριστους στη βάδιση.
- Μην τρέχετε να προλάβετε το λεωφορείο. Μην σηκώνετε φορτωμένες τσάντες από την αγορά.
- Μην προσπαθείτε να ανοίγετε το παράθυρο που σφήνωσε. Μην σπρώχνετε επίμονα τη ντουλάπα να πάει πιο δίπλα.
- Μην τινάζετε χαλιά στις βεράντες. Φροντίζετε να κάνετε αντιγριππικό και αντιπνευμονιοκοκκικό εμβόλιο στη σωστή εποχή.
- Φροντίζετε το χειμώνα να έχετε τόση θέρμανση που η ατμόσφαιρα να μη γίνεται ξερή ούτε να κυκλοφορείτε με την κακοκαιρία στους δρόμους.
- Αν αντιληφθείτε ότι έχετε πυρετό ή ότι κρυολογήσατε καλέστε οπωσδήποτε το γιατρό να σας εξετάσει και να δώσει αγωγή αν το νομίζει αναγκαίο.
- Παρακολουθείτε να δείτε αν πρήζονται τα πόδια σας. Φροντίζετε να μην τραυματίζονται οι κνήμες διότι πολλές φορές δημιουργούνται άτονα έλκη και μολύνσεις.
- Παρατηρείτε αν έχετε έντονη δίψα.
-Κάνετε εργαστηριακό έλεγχο, γενική αίματος, ΤΚΕ, σάκχαρο, ουρία, κρεατινίνη, νάτριο, κάλιο, ουρικό οξύ, χοληστερίνη, τριγλυκερίδια, HDL, LDL, SGOT, SGPT, λευκώματα ορού, γενική ούρων (τουλάχιστον μία φορά στο τρίμηνο τους ηλεκτρολύτες).
Είναι δύσκολο στο μη ιατρό να υποθέσει το αίτιο κάποιου συμπτώματος, αν δηλαδή είναι φαρμακευτικής αιτιολογίας ή οφείλεται στην καρδιακή ανεπάρκεια ή σε κάποια άλλη πάθηση. Καλό είναι οι καρδιοπαθείς να συμβουλεύονται τον ιατρό τους χωρίς να υποβαθμίζουν κανένα νέο σύμπτωμα.


1. ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
Το ιστορικό, η φυσική εξέταση και το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) στοχεύουν στην ανακάλυψη σοβαρής καρδιοπάθειας. Πρόσφατο (<6μήνες) έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΕΜ), ασταθής στηθάγχη, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (ΣΚΑ) μη ελεγχόμενη με φαρμακευτική αγωγή, σοβαρές αρρυθμίες (αρρυθμίες που επηρεάζουν την καθημερινή δραστηριότητα του αρρώστου, 2ου ή 3ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός, υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση) και βαλβιδοπάθειες όπως βαλβιδική στένωση ή ανεπάρκεια που επηρεάζει την κοιλιακή λειτουργία, αποτελούν από μόνοι τους ή σε συνδυασμό σοβαρούς προεγχειρητικούς παράγοντες που σχετίζονται με αυξημένο ποσοστό επιπλοκών.
Ηπια στηθάγχη, ιστορικό ΕΜ, ελεγχόμενη ΣΚΑ και σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) σχετίζονται σε μικρότερο βαθμό με επιπλοκές (δείκτες μέτριου προεγχειρητικού κινδύνου), ενώ η προχωρημένη ηλικία, το ανώμαλο ΗΚΓ, ο μη κολπικός ρυθμός, το ιστορικό υπέρτασης, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και η ελαττωμένη ικανότητα για άσκηση είναι δείκτες ελάχιστου προεγχειρητικού κινδύνου.
Επείγουσες επεμβάσεις, ιδίως σε ηλικιωμένους, επεμβάσεις στην κοιλιακή αορτή, θώρακα ή στην άνω κοιλία και εγχειρήσεις που έχουν σχέση με μετακίνηση-απώλεια υγρών ή/και αίματος αποτελούν τους κλασσικούς διεγχειρητικούς δείκτες κινδύνου. Η υπόταση, η ταχυκαρδία και οι μεταβολές του ST-T του ΗΚΓ αποτελούν επίσης διεγχειρητικούς δείκτες κινδύνου για περιεγχειρητικές καρδιακές επιπλοκές.
Η μετεγχειρητική περίοδος σχετίζεται με πολλούς παράγοντες stress, όπως πόνο, μετακίνηση υγρών, αλλαγές θερμοκρασίας, μεταβολές της αναπνευστικής λειτουργίας. Η παρακολούθηση του αρρώστου με ΗΚΓ και οι μεταβολές των καρδιακών ενζύμων (CK-MB, τροπονίνη-Ι, -Τ), ιδίως τις 2 πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες, βοηθά σημαντικά στη διάγνωση.

2. ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ (tests)
Οι πιο συχνές ΗΚΓ ανωμαλίες που υποδεικνύουν ισχαιμία του μυοκαρδίου είναι οι αλλαγές του διαστήματος ST και του κύματος Τα (65-90%), υπερτροφία αριστερής κοιλίας (10-20%) και κύμα Q (0.5-8%). Η μεγαλοκαρδία στην ακτινογραφία θώρακα σχετίζεται έμμεσα με χαμηλό κλάσμα εξώθησης (<40%). Η ΗΚΓ δοκιμασία κοπώσεως είναι η προεγχειρητική δοκιμασία επιλογής για τον άρρωστο ο οποίος είναι ικανός να ασκηθεί, αποτελεί τρόπο εκτίμησης της λειτουργικότητας του αρρώστου και αποκαλύπτει ισχαιμία μέσα από ΗΚΓικές και αιμοδυναμικές μεταβολές. Όταν η αποτελεσματικότητά της είναι περιορισμένη, όπως σε αριστερό κοιλιακό αποκλεισμό, αριστερή κοιλιακή υπερτροφία και επίδραση δακτυλίτιδας, τότε η υπερηχοκαρδιογραφική δοκιμασία κοπώσεως και η δοκιμασία κοπώσεως με θάλιο αποτελούν τα εναλλακτικά test. Τα σιωπηλά ισχαιμικά επεισόδια (συνεχής ΗΚΓ καταγραφή με Holter) συμβαίνουν τόσο συχνά όσο και τα στηθαγχικά. Η φαρμακολογική δοκιμασία κοπώσεως με διπυριδαμόλη-θάλιο και η αορτοστεφανιαία αγγειογραφία παρέχουν τις πιο χρήσιμες πληροφορίες, ιδίως για αρρώστους που υπόκεινται σε αγγειακές επεμβάσεις.

3. ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ
Πρόσφατα η Αμερικανική Εταιρεία Καρδιολογίας (American College of Cardiology, American Heart Association), με συμμετοχή και της Ένωσης Καρδιαγγγειακών Αναισθησιολόγων (Society of Cardiovascular Anesthesiologists) δημοσίευσαν οδηγία για την προεγχειρητική εκτίμηση του καρδιοπαθούς, που πρόκειται να υποβληθεί σε μη καρδιακή επέμβαση. Σύμφωνα με την παραπάνω οδηγία (η οποία δεν είναι ούτε υποχρεωτική ούτε δεσμευτική):
a) εάν η εγχείρηση είναι επείγουσα δεν υπάρχει χρόνος για τη σωστή αξιολόγηση και προεγχειρητική προετοιμασία
b) εάν ο άρρωστος έχει υποβληθεί σε επιτυχημένη αορτοστεφανιαία παράκαμψη (ΑΣΠ) τα τελευταία 5 χρόνια και η ικανότητά του για άσκηση παραμένει αναλλοίωτη, δεν χρειάζονται άλλες δοκιμασίες
c) εάν ο άρωστος έχει αξιολογηθεί επαρκώς τα τελευταία 2 χρόνια για στεφανιαία νόσο και δεν παρουσιάζει καινούργια συμπτωματολογία, δεν χρειάζονται άλλες δοκιμασίες
d) η παρουσία ασταθούς στηθάγχης, ΣΚΑ, συμπτωματικής αρρυθμίας ή/και βαλβιδοπάθειας αποτελούν αιτίες για αναβολή της προγραμματισμένης εγχείρησης, έως ότου το καρδιολογικό πρόβλημα αξιολογηθεί και τεθεί υπό έλεγχο
e) η παρουσία σταθερής στηθάγχης, ιστορικού ΕΜ, ιστορικού ΣΚΑ και ΣΔ θα πρέπει να αξιολογηθούν λαμβάνοντας ταυτόχρονα υπόψη την ικανότητα του αρρώστου για σωματική άσκηση, καθώς και τον κίνδυνο εξαιτίας της χειρουργικής επέμβασης
f) εάν η υπάρχουσα καρδιοπάθεια δεν περιορίζει την ικανότητα του αρρώστου για σωματική άσκηση και η εγχείρηση είναι μετρίου κινδύνου (καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή, εγχειρήσεις κεφαλής και τραχήλου, ενδοπεριτοναϊκές, ενδοθωρακικές, ορθοπεδικές και εγχειρήσεις προστάτη), τότε δεν υπάρχει ανάγκη για παραπάνω δοκιμασίες
g) ο σχετικός κίνδυνος της αγγειογραφίας και της ΑΣΠ μπορεί να είναι συνολικά μεγαλύτερος του περιεγχειρητικού κινδύνου της μη καρδιακής επεμβάσεως. Εάν όμως τα μακροχρόνια οφέλη είναι πιο σημαντικά, τότε η ΑΣΠ θα πρέπει να προηγείται της επεμβάσεως
h) δεν έχει αποδειχθεί ότι η προφυλακτική χορήγηση νιτρογλυκερίνης προστατεύει από την ισχαιμία του μυοκαρδίου

4. ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ
Υπέρταση Σοβαρή υπέρταση με βλάβες στα ζωτικά όργανα θα πρέπει να ελέγχεται πριν την επέμβαση, και τα αντιϋπερτασικά φάρμακα να συνεχίζονται έως το πρωινό πριν την εγχείρηση.
Βαλβιδοπάθεια Οι συμπτωματικές στενώσεις σχετίζονται με περιεγχειρητική ΣΚΑ και shock. Προεγχειρητική διαδερμική βαλβιδοτομή ή αντικατάσταση/επιδιόρθωση ελαττώνουν σημαντικά τον κίνδυνο. Οι βαλβιδικές ανεπάρκειες είναι καλύτερα ανεκτές από τον οργανισμό. Εάν όμως η ανεπάρκεια συνοδεύεται από ελαττωμένη λειτουργία της αριστεράς κοιλίας, τότε ο κίνδυνος είναι σημαντικός.
Μυοκαρδιοπάθεια Η μυοκαρδιοπάθεια σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για περιεγχειρητική ΣΚΑ.
Αρρυθμίες και διαταραχές αγωγιμότητας Η παρουσία τους πρέπει να μας οδηγήσει στην αποκάλυψη των αιτίων τους: καρδιοπάθεια, τοξική δόση φαρμάκου ή διαταραχές ηλεκτρολυτών.
Ισχαιμία του μυοκαρδίουΔεν υπάρχουν έρευνες οι οποίες να αποδεικνύουν,ότι η διαδερμική πλαστική των στεφανιαίων αγγείων είναι ανώτερη της φαρμακευτικής αγωγής.


Συμπέρασμα

Η σωστή περιεγχειρητική αντιμετώπιση του καρδιοπαθούς αρρώστου που υποβάλλεται σε μη καρδική επέμβαση απαιτεί τη συνεργασία όλων των ιατρικών ομάδων που ασχολούνται με το συγκεκριμένο άρρωστο. Οι δοκιμασίες δεν προσφέρουν ιδιαίτερες πληροφορίες, ιδίως όταν η λειτουργικότητα του αρρώστου είναι φυσιολογική ή όταν ο άρρωστος είναι αυξημένου κινδύνου. Η αναισθηστική τεχνική θα πρέπει να στοχεύει στη διατήρηση σταθερού αιμοδυναμικού περιβάλλοντος και επιτυχή αντιμετώπιση του πόνου περιεγχειρητικά.