Φόρτωση ...

ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΛΑΡΙΣΑΣ

ΜΑΘΗΜΑ:ΚΟΙΝΟΤΙΚΗ NOΣΗΛΕΥΤΙΚΗ

ΘΕΜΑ:ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ
ΣΠΟΥΔΑΣΤΡΙΑ: ΜΠΑΣΙΑΚΟΥΡΑ ΓΕΩΡΓΙΑ
ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ: κ. ΚΥΠΑΡΙΣΗ

ΛΑΡΙΣΑ 2008



ΟΡΙΣΜΟΣ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ
Έμφραγμα είναι μια εκδήλωση της ΣΝ ,πολύ βαρύτερη το οποίο είτε εμφανίζεται αιφνίδια ως πρώτη εκδήλωση της ΣΝ(50%περίπου),είτε έπεται της εμφάνισης της στηθάγχης.Αυτό οφείλεται σε νέκρωσης τμήματος μυοκαρδίου,η οποία στο 80% των περιπτώσεων αποδίδεται σε ανάπτυξη θρόμβου πάνω σε χρόνια στένωση από αθηρωσκληρυντική πλάκα
Ενδεικτικό της βαρύτητας της νόσου είναι,ότι στο 40% περίπου των εμφραγμάτων η πρώτη εκδήλωση είναι ο αιφνίδιος θάνατος,πριν από την εισαγωγή στο νοσοκομείο(προνοσοκομειακός θάνατος)Η θνητότητα μέσα στο νοσοκομείο είναι 10% περίπου


ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Σχετικά με τον κύριο μηχανισμό που οδηγεί στο ΟΕΜ υπάρχει διχογνωμία.Για άγνωστους λόγους,επικάθενται στο εσωτερικό τοίχωμα των αρτηριών άλατα ασβεστίου,ινώδεις πρωτεϊνες,κρύσταλλοι χοληστερόλης,υδατάνθρακες,λιπίδια,λευκά αιμοσφαίρια και άλλες λιποειδείς ουσίες και σχηματίζουν αθηρωματικές πλάκεςΌι πλάκες αυτές προκαλούν στένωση ή πλήρη απόφραξη των αρτηριών.
Μηχανισμοί που πιθανών συμβάλλουν στη δημιουργία του εμφράγματος είναι:α)Αιμορραγία στο εσωτερικό της αθηρωματικής πλάκας,η οποία διατείνεται και προκαλεί μαγαλύτερη απόφραξη.β)Απογύμνωση ή βλάβη του ενδοθηλίου στην περιοχή της αθηρωματικής πλάκας,δημιουργία ανώμαλης επιφάνειας,συγκέντρωση αιμοπεταλίων,σχηματισμός θρόμβου με αποτέλεσμα την πλήρη απόφραξη της αρτηρίας.
γ)Ρήξη της αθηρωματικής πλάκας και έκχυση του μαλακού περιεχομένου της μέσα στο αγγείο,διείσδυση αίματος μέσω της ρωγμής στη σχηματισθείσα κοιλότητα,ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων και των παραγώντων πήξης, σπασμός της αρτηρίας,που τελικά καταλήγει σε έμφραγμα.


ΕΙΔΗ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΕΝΤΟΠΙΣΗ

Το έμφραγμα του μυοκαρδίου μπορεί να είναι διατοιχωματικό,στο οποίο η βλάβη καταλαμβάνει όλο το πάχος του τοιχώματος τμήματος του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας ή υπενδοκάρδιο,όπου η βλάβη περιορίζεται μόνο στην υπενδοκάρδια ζώνη


ΑΙΤΙΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ

Τα κυριότερα αίτια είναι:υπερλιπιδαιμία,αρτηριακή υπέρταση,κάπνιμα,σακχαρώδης διαβήτης,κληρονομικότητα,παχυσαρκία,καθιστική ζωή κ.α

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Πόνος. Το κυριότερο σύμπτωμα του ΟΕΜ είναι ο θωρακικός πόνος.Συνήθως εμφανίζεται αιφνίδια.Οασθενής καταλαμβάνεται από οξύ έντονο οπισθοστερνικό πόνο συσφιγκτικού χαρακτήρα,που είναι εντονότερος από τον πόνο της στηθάγχης.Διαρκεί από 20- μέχρι αρκετές ώρες.Είναι δυνατον να συνοδεύεται από ναυτία,έμετο,έντονη εφίδρωση,ζάλη,αδυναμία,τάση λιποθυμίας,δύσπνοια ή κυάνωση,σπάνια shock.Οασθενής είναι ανήσυχος,ψυχρός,ωχρός ή κυανωτικός και διαμαρτύρεται για βάρος στην προκάρδια χώρα,σφίξιμο,κάψιμο,δυσφορία ή και αίσθημα πνιγμονής.Κατέχεται δε από έντονο φόβο,αγωνία και αίσθημα επικείμενου θανάτου.Ο πόνος εμφανίζεται κατά την ανάπαυση,τον ύπνο κυρίως τις πρωινές ώρες και ξυπνάει τον άρρωστο.Παρατηρείται επίσης μετά το γεύμα,γι΄αυτό πολλές φορές χαρακτηρίζεται ως δυσπεπτικός.


ΖΩΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ
Αρχικά η ΑΠ μπορεί να είναι φυσιολογική ή αυξημένη,αργότερα όμως πέφτει λόγω ελάττωσης του ΚΛΟΑ.Το ποσό των ούρων μειώνεται.Ακροαστικά μπορεί να σημειωθούν ρόγχοι στους πνεύμονες,που επιμένουν για αρκετές ώρες ή και ημέρες.Μπορεί να σημειωθεί επίσης διόγκωση του ήπατος ή διάταση των σφαγίτιδων φλεβών, που σημαίνει πρώιμη δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια και συμφόρηση των πνευμόνων.
Η καρδιακή συχνότητα είναι ευμετάβλητη,άλλοτε παραμένει σταθερή και άλλοτε παρατηρείται ταχυκαρδία ή βραδυκαρδία.Ασθενείς με εκτεταμένο έμφραγμα μπορεί να εμφανίσουν ταχυκαρδία,λόγω πιθανής καρδιακής ανεπάρκειας ή ακόμα οι ίδιοι ασθενείς να παρουσιάσουν υψηλού βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό με βραδυκαρδία.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η διάγνωση του ΟΕΜ βασίζεται στο ιστορικό και την αξιολόγηση των κλινικών και εργαστηριακών ευρημάτων.Αξιολογείται το ΗΚΓ,ελέγχονται τα ένζυμα CPK και LDH και τα ισοένζυμα CPK-MB και LDH.Αξιολογούνται ακόμα τα κλινικά σημεία και συμπτώματα και ελέγχονται τα ζωτικά σημεία.Επιπλέον εκτιμάται η ένταση του πόνου με την χρήση της κλίμακας 0-10.
Από τον έλεγχο των ενζύμων διαπιστώνεται αύξηση της CPK 6 ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων με μέγιστη τιμή στις 24-72 ώρες και της LDH σε 24 ώρες,η οποία επιστρέφει στα φυσιολογικά μετά 10 ημέρες.Το ισοένζυμο CPK-MB αυξάνει νωρίτερα 4-6 ώρες μετά και αρχίζει να υποχωρεί μετά τις 24 ώρες,ενώ το ισοένζυμο LDH αυξάνει στις 24 με 72 ώρες.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ

'Αμεση θεραπευτική και νοσηλευτική αντιμετώπιση.Ασθενής με ύποπτο ή ΟΕΜ εισάγεται στο νοσοκομείο στη ΜΕΝΕ.Έρχεται συνήθως από το τμήμα εισαγωγής ή από το τμήμα επειγόντων καρδιολογικών περιστατικών,μεταφερόμενος από τον τραυματιοφορέα και συνοδευόμενος από τους οικείους του.
Ο νοσηλευτής τον πλησιάζει με καλοσύνη, τον προσφωνεί με το όνομά του και τον καλωσορίζει στην μονάδα. Στην συνέχεια παρακαλεί τους οικείους του να περιμένουν στην αίθουσα αναμονής και τους εξηγεί, ότι θα τους ενημερώσει μόλις τακτοποιήσει τον άρρωστο. Αμέσως μετά μαζί με τον τραυματιοφορέα τον μεταφέρουν από το φορείο στο κρεβάτι.
Ο άρρωστος είναι ανήσυχος και φοβισμένος με έκδηλη την αγωνία στο πρόσωπό του.Εκτός από το φόβο και την αγωνία της αρρώστιας του,βρίσκεται σε ξένο και παράξενο περιβάλλον, άγνωστα πρόσωπα (γιατροί, νοσηλευτές) τον περιβάλλουν.Ο νοσηλευτής με ήρεμο και γαλήνιο πρόσωπο, τον τακτοποιεί αναπαυτικά στο κρεβάτι του σε ημικαθιστική θέση.Ο νοσηλευτής κάνει μια αξιολόγηση της γενικής του κατάστασης,τον συνδέει με το καρδιοσκόπιο,αξιολογεί το ΗΚΓ παίρνει τα ζωτικά σημεία και ενημερώνει το γιατρό.Παρακολουθεί το χρώμα και τη θερμοκρασία του δέρματος,ελέγχει για εφίδρωση,δυσφορία,κόπωσηή άλλα σημεία που δε μπορεί ίσως να προσδιορίσει ο ασθενής.Επίσης αξιολογεί την εντόπιση,αντανάκλαση και τη διάρκεια του πόνου,χρησιμοποιώντας την κλίμακα 0-10.Ανάλογα με την ένταση του πόνου χορηγεί αναλγητικό σύμφωνα με ΙΟ.Εκτελεί φλεβοκέντηση αν έχει έρθει στην μονάδα χωρίς ορο,διατηρώντας τη φλέβα ανοιχτή με ορό γλυκοζέ 5%
Σύνδεση ασθενούς με το καρδιοσκόπιο,λόγω καρδιακών αρρυθμιών που οδηγούν στο θάνατο ο ασθενής συνδέεται με το καρδιοσκόπιο.Γίνεται ευπρεπισμός του θώρακα, τοποθετούνται τα ηλεκτρόδια και συνδέεται ο ασθενής με το καρδιοσκόπιοΕπίσης γίνεται συχνή καταγραφή ΗΚΓ κάθε 3 ώρες.


Οξυγονοθεραπεία
Χορηγείται Ο2 σε μικρές δόσεις 2-3 λίτρα το λεπτό με μάσκα ή ρινικό καθετήρα.Σε διαταραχή του καρδιακού ρυθμού χορηγείται οπωσδήποτε Ο2, γιατί η υποξία επιτείνει τις αρρυθμίες και μπορεί να οδηγήσει σε κοιλιακή μαρμαρυγή.
Πολλές φορές προτιμάται ο ρινικός καθετήρας, επειδή ο ασθενής μπορεί να τρώει, να βήχει και να μιλάει, αλλά και ο νοσηλευτής να φροντίζει την υγιεινή του στόματος χωρίς την απομάκρυνση του Ο2.Ο καθετήρας πρέπει να καθαρίζεται κάθε δύο ώρες, ο δε βλεννογόνος της μύτης να επαλείφεται με ελαιώδη αλοιφή για να μην ερεθίζεται ή τραυματίζεται.Το Ο2 πρέπει να περνάει μέσα από ύγρανση. Το υγρό να είναι δισαπεσταγμένο νερό, ώστε να μην περιέχει άλατα και φράσσουν τα φίλτρα του ροομέτρου.


Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών
Επειδή τις πρώτες 24ώρες ο ασθενής δεν μπορεί να πάρει τροφή ή ακόμα και υγρά για την κάλυψη των αναγκών του οργανισμού, χορηγούνται ΕΦ υγρά και ηλεκτρολύτες.Το ποσόν καθορίζεται ανάλογα με το ποσόν των αποβαλλόμενων υγρών και την γενική κατάσταση του αρρώστου.Ο νοσηλευτής ρυθμίζει τη ροή των υγρών, ώστε να είναι σταθερή σε όλο το 24ωρο για την πρόληψη των επιπλοκών από υπερφόρτωση ή έλλειμμα υγρών. Και αν ακόμα η ΕΦ χορήγηση υγρών δεν είναι αναγκαία, διατηρείται η φλεβική γραμμή ανοικτή για την χορήγηση φαρμάκων αν χρειαστεί. Ο νοσηλευτής, εκτός από την ισομερή κατανομή των υγρών, φροντίζει το σημείο εισαγωγής του φλεβοκαθετήρα να διατηρείται στεγνό και καθαρό για την πρόληψη μόλυνσης και παρακολουθεί για σημεία θρομβοφλεβίτιδας.

Έλεγχος ζωτικών σημείων

Τις πρώτες ώρες τα ζωτικά σημεία ,μετρώνται και αναγράφονται στο δελτίο αξιολόγησης κάθε 15΄ ή 30΄,ανάγογα με τη γενική κατάσταση του αρρώστου και το είδος της θεραπείας.Στη συνέχεια αφού σταθεροποιηθούν,ελέγχονται ανά ώρα για δύο ώρες κατόπιν κάθε τρείς ώρες.
Ο νοσηλευτής ελέγχει τις σφύξεις κεντρικά με το στηθοσκόπιο ή περιφερικά με την φηλάφιση σε ολόκληρο το λεπτό.Παρακολουθεί τη συχνότητα και το εύρος των αναπνοών,ταχύπνοια πιθανών να είναι πρόδρομο σημείο καρδιακής ανεπάρκειας,που μπορεί να οδηγήσει σε οξύ πνευμονικό οίδημα.Εκδηλώνεται με ακαθόριστη ανησυχία,επιπόλαιο μεταλλικό βήχα,που προοδευτικά γίνεται παραγωγικός με άχρωμα αφρώδη πτύελα,που γρήγορα μεταβάλλονται σε ροδόχροα και ο άρρωστος πνίγεται στα εκκρίματα των βρόγχων του.
Παρακολουθείται η ΑΠ με το σφυγμομανόμετρο ή από αρτηριακή γραμμή συνδεδεμένη με το μόνιτορ.
Η θερμοκρασία ελέγχεται κάθε τρείς ώρες.Παρατηρείται συνήθως μικρή πυρετική κίνηση 37,4-38C το δεύτερο με τρίτο 24ωρο που διαρκεί 2-3 ημέρες και υποχωρεί.


ΘΡΟΜΒΟΛΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Σύμφωνα με την θεωρία της ανοιχτής αρτηρίας, η θρομβόλυση χορηγείται για να επιτύχει πρώιμη και πλήρη διάνοιξη της αποφραχθείσας στεφανιαίας αρτηρίας που προκάλεσε το έμφραγμα αλλά και να τη διατηρήσει ανοικτή.Η θρομβόλυση έχει καθιερωθεί στη θεραπεία των ασθενών με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, διότι διασώζει μυοκάρδιο, το οποίο θα ήταν δυνητικά νεκρό, βελτιώνει την υπολειπόμενη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας και μειώνει τη θνησιμότητα. Τα χρησιμοποιούμενα θρομβολυτικά φάρμακα έχουν ορισμένα μειονεκτήματα αφού η επαναιμάτωση αποτυγχάνει στο 25% των περιπτώσεων, δεν έχουμε σταθερή βατότητα στις στεφανιαίες αρτηρίες και, το σημαντικότερο, 15-25% των ασθενών παρουσιάζουν νέα θρόμβωση στο σημείο της λυθείσης από τη θρομβόλυση απόφραξης.Μέχρι σήμερα φαίνεται πως τρείς είναι οι κυριότεροι λόγοι που συμβάλλουν στην επαναθρόμβωση:1)Το shear stress της διανοιγείσης από τη θρομβόλυση στεφανιαίας αρτηρίας. 2)Η παραμένουσα θρομβίνη στον υπολειμματικό θρόμβο και 3)παραδόξως η ίδια η θρομβολυτική αγωγή γεννά θρομβίνη και δραστηριοποιεί τα αιμοπετάλια.Η θρομβολυτική θεραπεία δεν μπορεί να εφαρμοστεί σε όλους τους ασθενείς, διότι υπάρχουν αντενδείξεις οι οποίες μερικές από αυτές είναι:
-Ενεργός εσωτερική αιμορραγία
-Υποψία διαχωρισμού της αορτής
-Εγκυμοσύνη
-Ιστορικό αγγειακού αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου
-Αρτηριακή υπέρταση >200/120mmHg
-Πρόσφατος τραυματισμός του κρανίου


ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ

Ο νοσηλευτής πριν αρχίσει η θεραπεία κάνει αιμοληψία για εργαστηριακό έλεγχο Στέλνει στο εργαστήριο γενική αίματος, ΤΚΕ, ομάδα Rhesus, χρόνο προθρομβίνης, χρόνο μερικής θρομβοπλαστίνης, ένζυμα ορού CPK, CPK-MB, LDH, σάκχαρο, ουρία, κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες, αίτηση και διασταυρώνονται δύο φιάλες αίμα.
- Χορηγείται στον ασθενή ασπιρίνη 325 mg.
- Συνδέεται ο ασθενής με το καρδιοσκόπιο για παρακολούθηση του ΗΚΓ
- Εξασφαλίζονται τρείς φλεβικές γραμμές (μια για την έγχυση της θρομβόλυσης, μια για τη NTG και μια για επείγουσα φαρμακευτική θεραπεία).

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ

Ασθενείς που υποβάλλονται σε θρομβολυτική θεραπεία μπορεί κατά τη διάρκεια της έγχυσης να παρουσιάσουν κάποια επιπλοκή. Συνήθεις επιπλοκές είναι υπόταση, αρρυθμίες, αιμορραγία και αλλεργικές αντιδράσεις, οι οποίες είναι πολύ σπάνιες και δεν αποτελούν ιδιαίτερο πρόβλημα. Μπορεί ακόμα να παρατηρηθεί δερματικό εξάνθημα ή οίδημα στα χείλη, που είναι δυνατόν να υποχωρήσει μόνο του ή ίσως χρειαστεί να δοθεί υδροκορτιζόνη ΕΦ.


ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Οι κυριότερες επιπλοκές του ΟΕΜ είναι:
- Καρδιακές αρρυθμίες
- Κοιλιακές έκτακτες συστολές
- Κοιλιακή ταχυκαρδία
- Κοιλιακή μαρμαρυγή
- Ταχύς ιδιοκοιλιακός ρυθμός
- Φλεβοκομβική βραδυκαρδία
- Κολποκοιλιακός αποκλεισμός
- Καρδιακή ανεπάρκεια
- Καρδιογενές Shock


Επικίνδυνες επιπλοκές:
- Ρήξη μεσοκοιλιακού διαφράγματος
- Ρήξη θηλοειδών μυών
- Ρήξη του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας

'Αλλες επιπλοκές:
- Ανεύρυσμα της αριστερής κοιλίας
- Περικαρδίτιδα
- Θρομβοεμβολικά επεισόδια
- Μετεμφραγματικό σύνδρομο ή σύνδρομο Dressler


ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

Σαν αποκατάσταση των ασθενών μπορεί να χαρακτηριστεί το σύνολο των ενεργειών που απαιτούνται ώστε να αποκατασταθούν κατά τον καλύτερο δυνατό τρόπο η φυσική,ψυχολογική,και κοινωνική τους κατάσταση,ώστε να μπορέσουν με ίδιες δυνάμεις να επανενταχθούν φυσιολογικά στο κοινωνικό σύνολο.Η αποκατάσταση πρέπει να αρχίζει νωρίς και να είναι συνεχής.Ο γιατρός πρέπει να το συνειδητοποιήσει από την πρώτη επαφή με τον άρρωστο και να διατηρεί την επαφή κατά τη θεραπεία,την επίβλεψη και την περαιτέρω παρακολούθηση.Κάθε πλευρά του αρρώστου πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την αποκατάσταση,συμπεριλαμβανομένων των φυσιολογικών,κλινικών,ψυχολογικών και κοινωνικών προβλημάτων.Τέλος η αποκατάσταση δεν πρέπει να αποτελεί ανεξάρτητη μορφή θεραπείας αλλά μέρος του συνόλου της θεραπευτικής αντιμετώπισης.
Αρχίζει αμέσως με την εγκατάσταση της νόσου και την εισαγωγή στη Μονάδα Εμφραγμάτων.Περιλαμβάνει τρεις περιόδους:α)Ενδονοσοκομειακή περίοδος:διαρκεί όσο και η νοσηλεία(συνήθως 9-11 ημέρες)και περιλαμβάνει μικρής εντάσεις δραστηριότητες.β)Περίοδος ανάρρωσης:Σ'αυτή την περίοδο καταβάλλεται προσπάθεια να επανέλθει ο άρρωστος σε φυσική κατάσταση τέτοια που θα επιτρέψει τη επάνοδο στην εργασία ή στις προ του επεισοδίου δραστηριότητες,ώστε ο άρρωστος να επανενταχθεί στο κοινωνικό σύνολο σαν δραστήριο μέλος.γ)Περίοδος συντήρησης:Είναι η συνεχής προσπάθεια δευτεροπαθούς πρόληψης και ελέγχου των παραγόντων κινδύνου και η διατήρηση του επιτευχθέντος αποτελέσματος,με παράλληλη επιστροφή στην εργασία(και εκπαίδευση γι'αυτό εφόσον απαιτείται).


ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΡΡΩΣΤΩΝ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

Η στεφανιαία νόσος αποτελεί την πρώτη αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας στις ανεπτυγμένες χώρες, αλλά και μία πολύ σοβαρή αιτία συνταξιοδότησης και ανεργίας.Από επιδημιολογικές μελέτες φαίνεται ότι τα 2/3 των εμφραγματικών είναι ηλικίας κάτω από 65 ετών και μόνο περίπου το 50% αυτών επιστρέφουν στην εργασία τους,ενώ από το υπόλοιπο 50%,το μεγαλύτερο ποσοστό,θα μπορούσε να επιστρέψει αν είχε εκτιμηθεί και επαναδραστηριοποιηθεί κατάλληλα.Το ποσοστό επιστροφής στην εργασία μετά από έμφραγμα κυμαίνεται από 40% μέχρι 90% σε διάφορες μελέτες.
Η επαγγελματική επαναδραστηριοποίηση εξαρτάται από πολλούς παράγοντες:
α)Ιατρικοί παράγοντες
Βαρύτης νόσου,επιπλοκές,πιθανότητα νέων επεισοδίων κ.α
β)Ψυχολογικοί παράγοντες
Υποκειμενικά ενοχλήματα,αίσθηση ανικανότητας,άγχος και κατάθλιψη,συναισθηματική αστάθεια,υπερπροστασία εκ μέρους της οικογένειας
γ)Κοινωνικοί παράγοντες
-Κοινωνικό,μορφωτικό και οικονομικό επίπεδο.
-Οικογενειακή κατάσταση και αντιδράσεις του άμεσου κυρίως,αλλά και του ευρύτερου οικογενειακού περιβάλλοντος(φόβος,υπερπροστασία,αλλαγή συμπεριφοράς)
-Εργασιακή κατάσταση και σχέση(εργοδότης ή υπάλληλος)
-Αντιδράσεις εργοδότη(φόβος,ευθύνες)
-Χρόνος αποχής από την εργασία
-Συμβουλή γιατρού
Η δοκιμασία κόπωσης είναι η κλασσική μέθοδος εκτίμησης των στεφανιαίων αρρώστων πριν επιστρέψουν στην εργασία τους.


BIBΛΙΟΓΡΑΦΙΑ


1.Χατζημπουγιάς Ι.,"Στοιχεία ανατομικής του ανθρώπου", Εκδ.Φιλώτας, Θεσσαλονίκη 2000.

2.Φραγκίσκος Ιωαν.Χανιώτης, "Παθολογία", Εκδ. Λίτσας, Αθήνα 1997

3.Τούτουζας Π., "Καρδιολογικά Θέματα", Εκδ.Κόχλιας, Αθήνα 1994.

4.Τσικραγούλας Π., "Σημειώσεις Καρδιολογικής Νοσηλευτικής", Λάρισα 2001.