Φόρτωση ...

ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ
ΣΧΟΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑΣ
ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ: ΚΟΙΝΟΤΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΙΙ


ΤΙΤΛΟΣ: ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

ΟΝΟΜ/ΝΥΜΟ: ΠΑΠΑΔΗΜΗΤΡΙΟΥ ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ


ΥΠ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ: ΚΥΠΑΡΙΣΣΗ


ΛΑΡΙΣΑ, 2008


1. ΟΡΙΣΜΟΣ

Οξεία νεφρική ανεπάρκεια (ΟΝΑ) είναι μία ξαφνική, σχεδόν πλήρης απώλεια της νεφρικής λειτουργίας, που προκαλείται από ανεπάρκεια της νεφρικής κυκλοφορίας ή από σπειραματική ή σωληναριακή δυσλειτουργία. Εκδηλώνεται με απότομη ολιγουρία (ούρα λιγότερα από 500 mL το 24ωρο). Τα επίπεδα κρεατινίνης του ορού και ουρίας του αίματος, καθώς και άλλων μεταβολικών άχρηστων ουσιών που εκκρίνονται από τους νεφρούς, αυξάνουν. Κάθε κατάσταση που προκαλεί μείωση της νεφρικής ροής αίματος, όπως υπόταση ή shock, οδηγεί σε ελάττωση της σπειραματικής διήθησης, νεφρική ισχαιμία και σωληναριακή βλάβη.


2. ΑΙΤΙΕΣ

α) Προνεφρικές: Παράγοντες που μειώνουν τη νεφρική ροή του αίματος, όπως shock, αφυδάτωση, εγκαύματα, βαριά τραύματα, μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις, που προκαλούν οξεία σωληναριακή νέκρωση, αν δεν αντιμετωπιστούν έγκαιρα, και θρόμβωση των νεφρικών αρτηριών.
β) Ενδονεφρικές: Νοσήματα νεφρικού παρεγχύματος, όπως οξεία σπειραματονεφρίτιδα, βλάβη του διάμεσου ιστού ή συνδυασμός τους. Η χρήση νεφροτοξικών ουσιών παίζει σπουδαίο ρόλο στην πρόκληση ΟΝΑ αυτής της κατηγορίας. Η πιο τυπική βλάβη του νεφρικού παρεγχύματος που προκαλεί ΟΝΑ είναι η οξεία σωληναριακή νέκρωση, που προκαλείται από ισχαιμία ή νεφροτοξικές ουσίες.
γ) Μετανεφρικές: Παράγοντες που προέρχονται από το κατώτερο αποχετευτικό τμήμα του ουροποιητικού συστήματος. Τέτοιοι παράγοντες είναι λίθοι, στενώσεις και παραμορφώσεις, που εμποδίζουν τη ροή των ούρων. Η αύξηση της υδροστατικής πίεσης στα σωληνάρια εμποδίζει τη διήθηση του αίματος και προκαλεί βλάβη των κυττάρων.


3. ΤΡΕΙΣ ΦΑΣΕΙΣ ΟΞΕΊΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η πρώτη είναι η ολιγουρική φάση, που αποτελεί την πρώτη εκδήλωση της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Τα ούρα τις πρώτες μέρες είναι περίπου 50-150 mL το 24ωρο. Η φάση αυτή μπορεί να διαρκέσει μία ημέρα ή και εβδομάδες ο μέσος όρος διάρκειάς της σε βαριές περιπτώσεις είναι 10-12 ημέρες.
Η δεύτερη κλινική φάση είναι η διουρητική το ποσό των ούρων αυξάνει βαθμιαία στα 2-6 L/24ωρο. Το επίπεδο των προϊόντων του υπολοίπου αζώτου προοδευτικά πέφτει και σταθεροποιείται μέσα στα φυσιολογικά όρια.
Η τρίτη είναι η φάση ανάρρωσης. Μπορεί να διαρκέσει από 6-12 μήνες. Κατά τη διάρκειά της η νεφρική λειτουργία αποκαθίσταται.
Η πρόγνωση της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας εξαρτάται από τη διάρκεια της ολιγουρικής φάσης, τη βαρύτητα της υποκείμενης αιτίας, την πορεία της νόσου και το ρυθμό παραγωγής ουρίας.


4. ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ

Σε καταστάσεις που εκθέτουν σε κίνδυνο τους νεφρούς, όπως βαριές χειρουργικές επεμβάσεις, εκτεταμένες τραυματικές κακώσεις και μυϊκές καταστροφές, πολλαπλές μεταγγίσεις και χορήγηση νεφροτοξικών φαρμάκων, είναι απαραίτητος ο αυστηρός έλεγχος της νεφρικής λειτουργίας και η λήψη μέτρων για διατήρησή της. Στα μέτρα αυτά πρόληψης συμπεριλαμβάνονται:
α) καλή ενυδάτωση,
β) ρύθμιση των ηλεκτρολυτών,
γ) αντιβίωση με μη νεφροτοξικά φάρμακα και
δ) ακριβής μέτρηση αποβαλλόμενων υγρών.
Μπορεί επίσης να γίνει γρήγορη ενδοφλέβια χορήγηση φουροσεμίδης (Lasix) ή μαννιτόλης, σε υποψία ελάττωσης της διούρησης, ώστε να προληφθεί η εγκατάσταση ανουρίας.

Σημαντικοί παράγοντες στην προληπτική φροντίδα για το γενικό πληθυσμό είναι:
α) ο έλεγχος νεφροτοξικών φαρμάκων,
β) η ιατρική επίβλεψη ατόμων με λοιμώξεις της ανώτερης αναπνευστικής οδού και
γ) η αναγνώριση και θεραπεία περιπτώσεων ατόμων με βακτηριουρία και αποφρακτική νόσο του ουροποιητικού συστήματος.


5. ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ

A. Βοήθεια στην αναγνώριση και εξάλειψη της αιτίας

B. Διαιτητικοί περιορισμοί
I. Δίαιτα με μειωμένο λεύκωμα (ανώτερης βιολογικής αξίας), πλούσια σε υδατάνθρακες (τουλάχιστον 100g) και λίπος, για ελάττωση του ενδογενούς καταβολισμού των πρωτεϊνών και πρόληψη κέτωσης. Ακόμη, η δίαιτα είναι φτωχή σε κάλιο και νάτριο.
II. Υγρά 400 mL συν την ποσότητα όλων των αποβαλλόμενων υγρών το προηγούμενο 24ωρο. Η κατανομή τους να αφεθεί στον άρρωστο.
III. Σερβίρισμα του φαγητού στη σωστή θερμοκρασία. Όταν είναι δυνατό, να γίνεται από τον άρρωστο η επιλογή του είδους του φαγητού.
IV. Βοήθεια του αρρώστου να μετριάσει το αίσθημα της δίψας.
V. Σχολαστική και ακριβής μέτρηση των προσλαμβανόμενων και αποβαλλόμενων, κάθε ώρα, υγρών.
VI. Καθημερινή ζύγιση στον ίδιο ζυγό, με τα ίδια ρούχα, την ίδια ώρα της μέρας, προτιμότερο πριν από το γεύμα. (το βάρος δεν πρέπει να αυξάνεται ή να ελαττώνεται περισσότερο από 0,45 kg τη μέρα).
VII. Συνεργασία με τη διαιτολόγο.
VIII. Διδασκαλία που αφορά τη δίαιτα.
IX. Διατήρηση σε ψηλό επίπεδο του ηθικού του αρρώστου. Δώστε του ευκαιρία να συζητήσει τα αισθήματά του.
X. Αν η από το στόμα πρόσληψη τροφής δεν είναι δυνατή, γίνεται χορήγηση υπέρτονων διαλυμάτων γλυκόζης ενδοφλεβίως.


C. Πρόληψη λοιμώξεων
I. Σχολαστική άσηπτη τεχνική οι άρρωστοι νοσηλεύονται σε μοναχικό δωμάτιο. Αποφυγή έκθεσής τους σε οποιαδήποτε πηγή μόλυνσης.
II. Αναγνώριση και αναφορά σημείων λοίμωξης (ο άρρωστος μπορεί να έχει υποθερμία σε λοίμωξη και λευκοκυττάρωση χωρίς να έχει λοίμωξη).
III. Χορήγηση αντιβιοτικών που έχει παραγγείλει ο γιατρός, σε περίπτωση λοίμωξης.
IV. Προσοχή στα ρεύματα, όμως το δωμάτιο να αερίζεται καλά.
V. Αν υπάρχει μόνιμος καθετήρας, εξασφάλιση εντολής για πλύση με διάλυμα αντιβιοτικού.
VI. Συχνό γύρισμα. Βήχας, βαθιές αναπνοές για αποβολή εκκρίσεων, ώστε να προληφθεί η πνευμονία.
VII. Διδασκαλία αρρώστου να διατηρεί κανόνες υγιεινής και να αποφεύγει επαφή με άτομα που έχουν λοιμώξεις της ανώτερης αναπνευστικής οδού.

D. Περιορισμός δραστηριότητας για μείωση μεταβολικού ρυθμού
I. Ενθάρρυνση αρρώστου να μένει στο κρεβάτι στην οξεία φάση.
II. Εξασφάλιση άλλων επιτρεπτών δραστηριοτήτων. Διδασκαλία αρρώστου για τη σημασία της μείωσης δραστηριοτήτων, ζήτηση βοήθειας από την οικογένεια.
III. Για αποφυγή μυϊκής ατροφίας και απώλειας μυϊκού τόνου, ασκήσεις παθητικές και ενεργητικές.
IV. Κατά τη διουρητική φάση, βοήθεια και ενθάρρυνση για βαθμιαία έγερση από το κρεβάτι.

E. Απορύθμιση ηλεκτρολυτών και διαταραχή υγρού
I. Συσκευή για συνεχή λήψη και καταγραφή ΗΚΓ, προκειμένου να διαπιστωθούν αρρυθμίες και αποκλεισμός.
II. Συχνή μέτρηση και αξιολόγηση κεντρικής φλεβικής πίεσης κάθε ώρα ως τη σταθεροποίηση της κατάστασης.
III. Μέτρηση και αξιολόγηση ζωτικών σημείων, κάθε ώρα. Εκτίμηση κορυφαίου παλμού και κερκιδικού σφυγμού.
IV. Εκτίμηση καρδιακών ήχων. Ακρόαση για τριβή και ταχυκαρδία. Παρακολούθηση για σημεία διιδρώματος ή καρδιακού επιπωματισμού. Ετοιμασία για επείγουσα περικαρδιοκέντηση.
V. Εκτίμηση αναπνευστικών ήχων. Τύπος αναπνοής.
VI. Παρακολούθηση για σημεία συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, θωρακαλγία και πνευμονικό οίδημα.
VII. Παρακολούθηση για σημεία υπερκαλιαιμίας (χαλαρή παράλυση, βραδύπνοια, αγωνία, σπασμοί, καρδιακή ανακοπή).
VIII. Λήψη μέτρων για αντιμετώπιση υπερκαλιαιμίας. Χορήγηση φαρμάκων που έχει συστήσει ο γιατρός.
o Ρητίνες ανταλλαγής κατιόντων: αυξάνουν την απέκκριση καλίου από το έντερο.
o Γλυκόζη και ινσουλίνη ενδοφλέβια. Η μετατροπή της γλυκόζης σε γλυκογόνο εισάγει το κάλιο μέσα στο κύτταρο.
o Ενδοφλέβια γλυκονικό ασβέστιο και χλωριούχο ασβέστιο για προστασία του καρδιακού μυός από την υπερκαλιαιμία.
o Ενδοφλέβια διττανθρακικό νάτριο: βοηθά στην καταπολέμηση της οξέωσης.
o Παρακολούθηση για σημεία υποκαλιαιμίας.

F. Περιβάλλον του αρρώστου
I. Διατήρηση θορύβων στο ελάχιστο και ήρεμης ατμόσφαιρας. Σχεδιασμός περιόδων ανάπαυσης.
II. Διατήρηση από τον άρρωστο μέγιστης δυνατής ανεξαρτησίας στην αυτοφροντίδα. Βοήθεια, όταν τη χρειάζεται.
III. Προφυλάξεις για περίπτωση σπασμών. Χρησιμοποίηση καλυμμένου γλωσσοπίεστρου, αεραγωγού, αναρροφητήρα, οξυγόνου και καλυμμένων προφυλακτήρων.
IV. Απαραίτητη η περιβαλλοντική ασφάλεια.

G. Καταπολέμηση αναιμίας και αιμορραγικής διάθεσης
I. Αποφυγή τραυματισμών. Κομμένα νύχια. Μαλακή βούρτσα δοντιών, λεπτές βελόνες ενέσεων.
II. Αποφυγή δυσκοιλιότητας, δυνατού φυσήματος μύτης κλπ.
III. Παρακολούθηση απεκκριμάτων και ζωτικών σημείων για διαπίστωση αιμορραγίας.
IV. Αν γίνεται μετάγγιση, παρακολούθηση για σημεία αντίδρασης (συνήθως χρησιμοποιούνται πλυμένα ερυθρά για αποφυγή αύξησης των επιπέδων καλίου και ουρίας).

H. Ψυχολογική φροντίδα
I. Εξήγηση στον άρρωστο και την οικογένειά του ότι οι περίοδοι σύγχυσης είναι αναμενόμενες στην πορεία της διεργασίας της νόσου.
II. Παροχή ενθάρρυνσης και υποστήριξης.
III. Εκτίμηση της διανοητικής κατάστασης κάθε 4 ώρες.
IV. Διατήρηση του κρεβατιού σε χαμηλό ύψος και χρησιμοποίηση προφυλακτήρων.

I. Γενικά νοσηλευτικά μέτρα
I. Παρακολούθηση για φαρμακευτική τοξικότητα.
II. Συχνή παρακολούθηση και εκτίμηση παραμέτρων αίματος.
III. Διατήρηση ανοικτών δρόμων επικοινωνίας, ώστε ο άρρωστος να μπορεί να συζητά τις αγωνίες και τους φόβους του.
IV. Συνεργασία με κοινωνική υπηρεσία και διαιτολόγο.
V. Συστάσεις παραπομπών για σεξουαλική και επαγγελματική συζήτηση.
VI. Έναρξη διδασκαλίας (συμπεριλαμβάνεται και η οικογένεια), που αφορά:
o Τη φύση της διεργασίας της νόσου
o Διαιτητικούς περιορισμούς
o Φάρμακα: όνομα, δόση, αιτιολογία χορήγησης, αναμενόμενη δράση, ανεπιθύμητες ενέργειες και σημεία τοξικότητας
o Συμπτώματα που απαιτούν ιατρική παρέμβαση
o Συμπτώματα λοιμώξεων, κατακράτησης υγρών και υπέρτασης
o Γενικούς κανόνες υγιεινής
o Σπουδαιότητα μετανοσοκομειακής παρακολούθησης
VII. Έναρξη διαπραγματεύσεων με ανάλογες υπηρεσίες για την μετανοσοκομειακή φροντίδα.



6. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

Ο νεφρός έχει μία αξιοσημείωτη ικανότητα να αποκαθιστά την ιστική του βλάβη. Ο σκοπός της θεραπευτικής αγωγής της ΟΝΑ, κατά συνέπεια, είναι να αποκαταστήσει φυσιολογικό χημικό ισοζύγιο και να προλάβει επιπλοκές, ώστε να είναι δυνατή η επιδιόρθωση του νεφρικού ιστού και η αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας. Ταυτόχρονα, πρέπει να γίνεται προσπάθεια να αναγνωριστεί και να εξαλειφθεί κάθε δυνατή αιτία.

ΒΙΒΛΙΟΓΑΦΙΑ

[1] Σαχίνη Α (1997) Παθολογική και Χειρουργική Νοσηλευτική, 2η έκδοση, Βήτα Αθήνα.
[2] Engram B. (2001) Νοσοκομειακή Φροντίδα στην Παθολογία και Χειρουργική, Βελτιωμένη έκδοση, Έλλην, Αθήνα.